与传统开放结直肠癌手术相比，腹腔镜结直肠癌手术的优势有：切口小，创伤小，疼痛轻，恢复快等特点，但由于腹腔镜技术本身的特点，譬如在建立CO2气腹、置入戳卡、使用各种电外科器械时也可能出现各种相应的并发症。
置入气腹针及戳孔损伤胃肠道、网膜及腹膜后大血管的发病率为0.07％～1.1％。一旦发生胃肠道损伤，病死率可高达11.5％；腹膜后血管损伤病死率可高达37.5％。这些损伤一般是置入气腹针或第1个戳孔造成的，其他戳卡置人不当也可造成损伤。第1个戳孔的置入方法有：开放式入腹后建立气腹法，气腹针建立气腹后置入戳卡法，直接置入戳卡法等。三种方法的安全性依次降低，发生肠管和血管损伤的风险依次是0.6％、0.9％和1.1％。气腹针法最常用，一般仅适用于无腹腔手术史患者，有腹腔手术史或无腹腔手术史但考虑腹腔有粘连者，建议采用开放式方法。气腹针法最常用，一般仅适用于无腹腔手术史患者，有腹腔手术史或无腹腔手术史但考虑腹腔有粘连者，建议采用开放式方法。使用气腹针前要检查气腹针尖端的弹簧保护装置是否正常。连接气腹机后要密切观察气腹机显示的气腹压、进气流速等。采用执毛笔式方法持气腹针，先垂直进针后针尖朝上腹部或盆腔45穿入腹腔，穿过白线和腹膜一般有两次突破感。置入气腹针及戳卡相关并发症。
戳卡并发症大血管损伤，怀疑腹膜后大血管损伤，立即中转开腹，压迫血肿出血点，准备血管缝合器械，同时请血管外科医师协助。肠管损伤：术中发现肠管损伤，及时缝合修补，术后发现不明原因腹膜炎，及时开腹探查。置入气腹针及戳卡相关并发症的预防1气腹针穿刺后采用滴水实验证实气腹针是否在腹腔内。2经验不足无把握时采用开放法建立气腹。3穿刺时两侧巾钳要提紧，腹壁抬高尽量远离其下大血管。戳孔出血戳孔出血较常见，由戳卡损伤腹壁血管所致。如关闭切口时没有及时发现，术后可造成大出血甚至出血性休克。由于戳卡的压迫作用，在戳卡拔除前一般很难发现戳孔活动性出血。戳孔感染发病率很低，主要与戳孔被污染、残留异物、局部血肿、切口电凝止血过度导致切口局部组织坏死等有关。戳孔疝发病率为0.％～1.8％，主要发生于10～12mm的戳孔，5mm戳孔亦有发生。随着腹腔镜技术的广泛开展，发生戳孔疝的患者有增多趋势。防止戳孔疝的关键在于缝合关闭好戳孔。治疗措施同一般的切口感染，要注意清除残留的异物和坏死组织。对于大于10mm的切口应缝合深筋膜层，采用“8”字缝合可以达到满意的缝合效果，对于及腹壁薄弱者，5mm戳孔亦需要缝合深筋膜层。对于肥胖患者，缝合前要确保用两把小弯钳夹在腹外斜肌腱膜层，钳夹确切后行“8”字缝合该腱膜层。对于脐下切口，需要确保脐环缝合关闭好，防止脐疝发生。
CO2气腹并发症CO2气腹机压力一般设置为10～12mmHg，不应超过15mmHg。CO2气腹常见并发症是皮下气肿，较少见的并发症有气胸、纵隔气肿、心包积气、阴囊气肿等。这些并发症常不需要特殊处理，解除气腹后会自行吸收。长时间气腹可导致体温下降、高碳酸血症、心律失常等。腹腔分离面大时也可促进CO2吸收，导致高碳酸血症。下肢深静脉血栓形成也是CO2气腹的严重并发症之一。气体栓塞是气腹的少见并发症，但后果却非常严重，一般都是致死性的。气体栓塞形成主要原因是气腹针误人腹腔内静脉，或大量气体经破损的静脉进入循环所致。一旦考虑出现气体栓塞，需立即解除气腹，左侧卧位使气体不易进入右心室。快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；吸入纯氧。呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；高压氧治疗等。高碳酸血症广泛的皮下气肿；穿刺针误入腹膜外；肌松效果不佳，腹压过高；手术时间长，腹膜吸收CO2多；术前心肺功能差。术中发现，尽快结束手术，术中严密监测，术中保持良好肌松，术后复查血生化及血气，及时发现。肿瘤种植转移腹腔镜结直肠癌手术后戳孔肿瘤种植转移的发病率与传统开腹手术没有明显差异，约为0.18％。戳孔肿瘤种植转移的原因尚不清楚，可能与下列因素有关：(1)器械或穿刺器肿瘤细胞污染；(2)在标本取出过程中戳孔直接种植；(3)戳孔漏气腹时引起的肿瘤细胞种植；(4)肿瘤细胞的烟雾化作用。预防措施严格遵循“无瘤原则”。肿瘤标本切除后置人标本袋，妥善固定穿刺器，避免反复抽查。缝合切口关闭腹膜，必要时用化疗药物溶液冲洗腹腔及手术切口。
胃肠道损伤助手在手术视野外牵拉不当造成胃肠道壁撕裂伤或穿透伤。术者使用电外科设备时也可能热损伤邻近的胃肠道，这与术中腹腔镜操作技术、术者经验及助手的配合有关。扶镜手要提供良好的视野，助手需要牵拉开邻近的小肠，防止热伤损。行右半结肠切除术时，要特别注意防止十二指肠降段、水平段及附近小肠的热损伤。行左半结肠根治术、乙状结肠癌根治术和直肠癌根治术时，也需要防止损伤附近的小肠。直肠中下段前部分离时，应注意直肠由后向前走行的特点，防止直接损伤直肠前壁。比较严重的并发症是迟发性胃肠道穿孔，往往需要再次手术处理。
泌尿系统损伤膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位，以直肠乙状结肠交界处巨大肿瘤侵犯居多，易侵犯膀胱底，不易侵犯膀胱三角。许多医生采取分离与与膀胱侵犯的肿瘤，或者说“剥离”，文献报道直肠癌侵犯膀胱切缘阴性五年生存率72%，而阳性仅27%。距肿瘤1cm处切除部分膀胱壁，残余膀胱局部完整缝合，更符合肿瘤根治原则。直肠下端癌特别男性较易侵犯前列腺、尿道和膀胱，距膀胱三角较近，处理原则有所不同。发生在直肠低位的巨大肿瘤，侵及膀胱和尿道，多发生膀胱三角的受累，需要做全盆腔脏器切除手术，包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺、及部分输尿管。主要见于输尿管和尿道的损伤，输尿管损伤的发病率约为0.44％，腹腔镜镜手术组略高于开腹手术组。输尿管损伤多由分离层次过深、肿瘤粘连侵犯或因术野出血止血不当造成误伤。对于体型瘦的患者由于缺乏腹膜下脂肪层，输尿管非常表浅，容易误伤。肥胖患者由于脂肪容易出血，在用超声刀止血时要避免误伤输尿管。术中发现输尿管损伤可在腹腔镜下完成手术后将标本取出口确定在输尿管上方，小切口下完成输尿管吻合和直肠癌根治术。有时很难在术中及时发现，常在术后出现输尿管尿瘘，如考虑肿瘤侵犯输尿管或与输尿管界限不清，术前应放置输尿管支架。低位直肠癌根治术行会阴部手术时可能损伤尿道，如术中发现可用可吸收缝线缝合修补，术后留置6～8周尿管。术后出现的尿道损伤多由于术中使用电外科设备热传导导致的热损伤引起尿道迟发性坏死。如尿管未拔除，应继续停留6～8周，如已拔除尿管，应及时插回尿管保留6～8周。
脾损伤主要见于分离脾结肠韧带时牵拉不当引起脾包膜的撕裂伤。精心操作可以避免，一般用纱球压迫、电凝、电喷等方法可止血，切忌钳夹，造成更多的出血。出现难以控制的出血应及时中转开腹处理，必要时行脾切除术。术中大出血腹腔镜结直肠癌手术术中大出血主要见于血管的损伤：肠系膜上、下动、静脉系统，结肠血管弓，直肠中动脉(约22％的患者存在)、直肠下动脉，肛管动脉，生殖血管，骶前静脉丛，髂内、外血管。术中大出血发病率为0.7％～2.0％。静脉出血比较常见，主要原因包括过度牵拉撕裂血管壁或未在根部分离裸化而误伤这些血管。出血原因：血管解剖变异，术者经验不足对血管解剖不熟悉；技术操作失误。出血分类:肠系膜上血管、肠系膜下血管与盆壁血管损伤出血。实际上腹腔镜下所见大出血=开腹下中小出血。对于肿瘤清扫范围内的血管出血，可先用纱球压迫止血，助手充分吸尽出血，术中用分离钳找到出血点并予以钳夹后用钛夹夹闭，如出血点两端血管裸化良好，可用Hemolok夹闭出血血管。切忌盲目用超声刀止血，否则可能造成新的血管损伤，更大量的出血，甚至误伤周围重要脏器。如果出现难以控制的大出血，则继续用纱球压迫出血部位，果断中转开腹止血。术中需要特别注意血管弓的保护和结肠中血管的保护，防止损伤后造成结肠出现缺血坏死。出血预防：熟悉正常解剖与变异；正确显露手术平面与裸化；熟悉使用超声刀。处理原则：术中镇静；团队密切配合；正确使用止血工具。骶前静脉丛出血多由于分离层面太深导致损伤骶前静脉丛血管。可压迫止血，严重者需要中转开腹进行缝扎止血，仍然无法止血者可填塞纱布止血，行二期手术取出纱布。骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症，发生率0.2%-8.6%。截石位患者骶前间隙静脉压力是下腔静脉压力的3倍，出血量ml/min,所以这个区域的出血是极难控制的。其中腹会阴联合切除术和直肠癌术前接受放化疗患者发生骶前出血概率高，10%左右。处理不及时或不正确，可导致二次损伤甚至危及生命。稳定情绪，压迫止血是首要采取的措施。尽快配血输血，注意患者生命体征。先切除肿瘤和肠管，腾出空间便于止血。肿瘤巨大出血量大及急，切除肿瘤困难，肿瘤近端离断肠管，近端脱出肠造口术，远端闭合，纱垫压迫止血迅速结束手术。直肠吻合系列并发症直肠裸化损伤并直肠破裂按直肠吻合口高、中、低位吻合，分高位裸化、中位裸化、低位裸化。低位裸化末端直肠周围组织少，易损伤肠壁。需先找到肠壁与组织之间的间隙，有上向下逐步分离。直肠壁损伤的处理直肠壁裂口小，无全层裂开可在腔镜下缝合修补后横断直肠。若裂口较大或全层裂开，且位置较高时，可先修补，再向直肠远端继续分离，重新裸化后与远端横断。直肠裸化时，无法判定直肠壁结构，可让助手将食指插入肛门。直肠残端闭合不全或破裂直肠切割闭合破裂原因是切割闭合组织过厚，对行新辅助放化疗有明显肠壁水肿的可以选用绿钉。直肠残端破裂或结合部破裂通常是吻合器口径太大，吻合插入时用力不当所致，结合部破裂是第二把切割闭合器未从第一把切割闭合器切割闭合后形成的尖端闭合切割所致。尽可能使用60mm爱惜龙切割闭合器一次性横断直肠，破口小时吻合器穿刺锥从破口穿出完成吻合。尽可能一次完成切割吻合，两次闭合切割，将重叠点置于直肠残端中央，吻合器穿刺锥从其结合部穿出，可避免钉子重叠。高位吻合口漏气，可经腹小切口直视下修补及直肠内置管减压。对于低位吻合漏气，如术前新辅助放化疗或有糖尿病史，宜行预防性造口及直肠内置管减压。术后一旦出血，气囊导尿管插入肛门充气至不能拔出，注入冰盐水ml+去甲肾上腺素8mg+凝血酶0u，保留2～4小时后开放，大多出血止。血红蛋白明显下降，脉搏大于次／分，血压不稳定者，手术室行肛门内探查，直视下缝扎止血。术后吻合瘘结直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达3%-19%。瘘发生相关因素包括：高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、类固醇激素应用、术前放化疗、腹部手术史及糖尿病病史。手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术前肠道准备以及盆腔引流不畅等。近年研究提示吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染，以及相关肠道内菌群失调。根据临床症状、腹腔引流管有渗出物及急性腹膜炎表现，骶前脓肿反复不愈，肛旁引流形成瘘管等，血降钙素原及C反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床意义。预防性造口吻合口距肛缘＜5cm，术前新辅助放化疗，伴糖尿病、肠吻合不满意漏气。术毕吻合口可喷洒胶水，双套管充分引流。一旦形成急性腹膜炎，立即行手术探查，腹腔冲洗引流及肠造口。直肠阴道瘘直肠阴道瘘的发生率3%左右。原因可能肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或肿瘤浸润需切除部分阴道后壁。解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道粘膜。术前新辅助放疗引起直肠壁水肿、阴道后壁的黏连，增加手术难度，影响吻合部位的血运及组织修复。吻合口瘘导致盆腔脓肿穿透阴道后壁。处理：非手术治疗包括局部护理，坐浴及局部冲洗、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素、肠外营养等。如果没有近端造口，手术修补是不明智的。较大直肠阴道瘘与妇产科、整形外科多学科协作，制定完整诊疗计划，手术争取一次成功。吻合口瘘导致盆腔脓肿穿透阴道后壁。处理：非手术治疗包括局部护理，坐浴及局部冲洗、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素、肠外营养等。如果没有近端造口，手术修补是不明智的。较大直肠阴道瘘与妇产科、整形外科多学科协作，制定完整诊疗计划，手术争取一次成功。手术方式有转流性造口、瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除、分层修补、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径修补术等。提高手术技术，避免医源性损伤是预防减少直肠阴道瘘的重要手段。术后肠梗阻保守治疗往往不能缓解，因为进食后肠腔内容物更多，重力作用肠管沉至盆腔可能性更大。短暂保守治疗不缓解时，如果诊断明确，建议早期手术，解除梗阻后关闭盆底腹膜，防止再次出现梗阻。腹腔镜手术史后多表现为术后早期炎性肠梗阻，腹痛腹胀较轻，术后系膜内疝表现为剧烈腹痛。术后吻合口狭窄吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症之一，表现为不全肠梗阻的症状，发生率13%～32%。狭窄原因有膜性狭窄，直肠造口术后直肠粘膜废用萎缩引起。还有管状狭窄，吻合器型号过小或吻合口瘢痕收缩引起。第三种弥漫性狭窄，多因为直肠癌术后放疗、直肠周围感染肠管纤维化形成硬管样狭窄。治疗吻合口狭窄首先要排除吻合口肿瘤复发，良性狭窄多能通过手法扩张、内镜下扩张、球囊扩张或支架植入等方法治疗。如果狭窄严重，上述方法治疗效果不佳，可以通过手术切除吻合口再次吻合或永久性造瘘。前切除综合征前切除综合征（ARS）是一种直肠切除术后，由于直肠结构的改变，括约肌神经等组织的损伤、以及直肠排粪反射下降引起的，以便急、便频和气粪失禁等为主的一系列症状组成的综合征。少数表现为便秘和排粪困难。分两种类型：第一急迫型，排粪次数增多，甚至失禁。第二排空障碍型，排粪极度费力，排空不全。直肠癌术后ARS的发生率34.8%～72.9%。原因如肛门括约肌受损及神经损伤，直肠结构受损和容积减少、吻合口狭窄和直肠管壁僵硬、术前放化疗以及肠道协调功能障碍。治疗鼓励患者收缩肛门提高括约肌力量，功能紊乱的给予药物调节，吻合口狭窄的给予直肠扩张及灌洗。手术治疗包括端侧吻合，制作肠储袋，骶神经刺激技术等。目前ARS缺乏有效手段，最好预防措施是严格把握直肠癌前切除适应症，选择合适病例，不能一味追求手术忽略生理功能的保护。外科医生重视结直肠癌手术的并发症及处理，关系结直肠癌手术成败及患者预后和生活质量。手术成功，治疗失败这一贬义词包含围手术期处理不达要求，治疗没有达到目的。新的综合治疗手段越多，发生并发症的机会越多。了解结直肠癌手术的可能并发症，选择合理、规范、科学有效、经济的治疗方法。