刘宏斌教授
徐子鹏1余稳稳1汪文杰1熊诗萌1
曹廷宝2于建平2李洪涛2刘宏斌2
通信作者：刘宏斌
本文来源?《中华消化外科杂志》年10月第18卷第10期-页作者单位1兰州大学第二临床医学院，兰州
2中国人民解放*联勤保障部队第九四〇医院普通外科，兰州
摘要目的探讨术后早期肠内生态免疫营养在腹腔感染营养支持治疗中的应用价值。方法采用前瞻性研究方法。选取年2—12月中国人民解放*联勤保障部队第九四○医院收治的62例腹腔感染患者的临床病理资料。采用信封法将患者随机分为两组(盲法为双盲法)。患者术后24～48h开始给予生态免疫肠内营养制剂，设为生态免疫组；患者术后24～48h开始给予单纯肠内营养制剂，设为单纯组。观察指标：(1)两组患者治疗前和治疗7d后免疫功能指标分析。(2)两组患者术后情况分析。(3)随访情况。采用电话方式进行随访，了解患者并发症和再发感染情况。随访时间截至年5月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组内、组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。结果筛选出符合条件的患者62例，男38例，女24例；年龄为(54±14)岁，年龄范围为22～81岁。62例患者中，生态免疫组30例、单纯组32例。(1)两组患者治疗前和治疗7d后免疫功能相关指标分析：治疗前，生态免疫组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然杀伤(NK)细胞计数、血浆内*素、免疫球蛋白(Ig)A水平分别为61%±12%、34%±5%、28%±5%、1.25±0.34、17.26%±2.74%、(2.4±0.3)ng/L、(1.7±0.5)g/L；单纯组上述指标分别为59%±11%、33%±5%、27%±4%、1.27±0.36、16.96%±2.99%、(2.5±0.5)ng/L、(1.8±0.5)g/L。治疗7d后，生态免疫组患者上述指标分别为62%±8%、37%±6%、27%±8%、1.45±0.32、22.63%±7.25%、(2.2±0.4)ng/L、(2.3±0.4)g/L，单纯组上述指标分别为58%±8%、32%±4%、27%±6%、1.26±0.22、16.26%±2.10%、(2.7±0.6)ng/L、(2.0±0.4)g/L。治疗前两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.，-0.，-0.，0.，-0.，0.，0.，P0.05)；治疗7d后，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素、IgA水平比较，差异均有统计学意义(t=-2.，-4.，-3.，-5.，4.，-3.，P0.05)；CD8+水平比较，差异无统计学意义(t=0.，P0.05)。生态免疫组患者CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素、IgA水平治疗前与治疗7d后比较，差异均有统计学意义(t=-2.，-2.，-4.、2.，-5.，P0.05)；CD3+、CD8+水平治疗前与治疗7d后比较，差异均无统计学意义(t=-0.，1.，P0.05)。单纯组患者CD8+、IgA水平治疗前与治疗7d后比较，差异均有统计学意义(t=3.，-2.，P0.05)；CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素水平治疗前与治疗7d后比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，1.，1.，-0.，P0.05)。(2)两组患者术后情况分析：生态免疫组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间分别为(2.4±0.5)d、(8±4)d，单纯组上述指标分别为(2.9±0.7)d、(11±7)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=-3.，-2.，P0.05)。生态免疫组患者并发症发生率为6.7%(2/30)，其中切口感染1例、肺部感染1例；单纯组患者并发症发生率为31.3%(10/32)，其中切口感染6例、肺部感染2例、腹腔感染1例、急性全身炎症反应综合征1例，两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。所有感染性并发症患者经相应对症保守治疗后均康复。(3)随访情况：62例患者中，46例患者获得术后随访，其中生态免疫组26例、单纯组20例；随访时间为3～9个月，中位随访时间为6个月。随访期间，两组患者均未发生并发症及再发感染。结论与单纯肠内营养比较，术后早期肠内生态免疫营养在腹腔感染营养支持治疗中安全、有效，可以增强患者的免疫功能、缩短患者术后恢复时间、减少感染并发症的发生。
关键词感染；腹腔感染；营养支持；生态免疫营养；肠内营养；术后；疗效腹腔感染是普通外科常见危重疾病，发生严重腹腔感染时，由于短时间内大量细菌与*素入血，可迅速引起急性全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)和急性肾衰竭。肠道屏障失效在腹腔感染的发生、发展中起重要作用［1］。因此，修正肠道免疫屏障，逆转免疫功能障碍，在预防和治疗腹腔感染中起重要作用。肠内营养具有支持免疫和代谢反应，保持肠道屏障完整性等益处［2］。生态免疫营养在普通营养制剂基础上添加益生菌以增强营养支持、抑制肠道致病菌的过度生长、保护肠道微生态和肠黏膜屏障功能［3-4］。既往研究结果显示：与标准肠内营养比较，在肠内营养中使用生态免疫调节营养素，传染病发病率降低，危重病情恢复更好［5-7］。本研究前瞻性选取年2—12月中国人民解放*联勤保障部队第九四○医院普通外科收治的62例腹腔感染患者的临床病理资料，探讨术后早期肠内生态免疫营养在腹腔感染营养支持治疗中的应用价值。
1资料与方法
1.1病例选择
采用前瞻性研究方法。选取62例术后腹腔感染患者的临床病理资料。
1.1.1纳入标准：(1)中国人民解放*联勤保障部队第九四○医院普通外科收治行手术治疗腹腔感染疾病的患者。(2)无肠内营养禁忌证。(3)短时间内无法经口进食。(4)无严重慢性基础疾病及合并恶行肿瘤。(5)术前未行其他治疗。
1.1.2排除标准：(1)合并严重慢性基础疾病。(2)围术期死亡。(3)合并恶性肿瘤。(4)未行手术治疗的患者。(5)有肠内营养禁忌证或肠内营养不耐受。(6)其他原因无法完成研究的患者。
本研究为随机对照临床试验，通过中国人民解放*联勤保障部队第九四○医院医学伦理委员会审批，批号为KYLL。患者及家属均签署知情同意书。1.2分组及治疗方法
1.2.1分组：采用信封法将患者随机分为两组(盲法为双盲法)。患者术后24～48h开始给予生态免疫肠内营养制剂，设为生态免疫组；患者术后24～48h开始给予单纯肠内营养制剂，设为单纯组。
1.2.2营养制剂：(1)单纯肠内营养制剂，依照美国重症医学协会(SCCM)和美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南，应用短肽型肠内营养制剂为基础配制能量为25～30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2～2.0g/(kg·d)，等渗或接近等渗1.0～1.5kcal/mL的标准聚合物作为肠内营养制剂［8］。(2)生态免疫营养制剂，在单纯肠内营养制剂基础上，每24h添加复方谷氨酰胺肠溶胶囊6粒，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊6粒(组成成份：长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌)。
1.2.3肠内营养方法：62例患者均在手术过程中放置鼻空肠营养管，依照SCCM和ASPEN指南早期肠内营养定义在术后24～48h开始给予早期肠内营养，生态免疫组患者每天给予生态免疫肠内营养制剂，单纯组患者每天给予单纯肠内营养制剂［8］。两组均持续给予时间≥7d。营养制剂保持在40℃，通过鼻空肠营养管持续滴注，初始剂量为25mL/h，肠内营养启动3d内逐渐达到25～30kcal/(kg·d)，同时评估误吸风险，并将床头抬高30～45°［8］。
1.3观察指标和评价标准
观察指标：(1)两组患者治疗前和治疗7d后免疫功能指标分析包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素及IgA水平。(2)两组患者术后情况分析：术后首次肛门排气时间、术后住院时间、并发症情况。(3)随访情况：获得随访的患者例数、随访时间、并发症和再发感染情况。
评价标准：术后感染依照2世界急诊外科学会(WSES)腹腔感染指南分为切口感染、肺部感染、腹腔感染、SIRS［9］。
1.4随访
采用电话方式进行随访，了解患者并发症和再发感染情况。随访时间截至年5月。
1.5统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组内、组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入组患者
筛选出符合条件的患者62例，男38例，女24例；年龄为(54±14)岁，年龄范围为22～81岁。62例患者中，生态免疫组30例、单纯组32例。两组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、腹腔感染病因一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。
2.2两组患者治疗前和治疗7d后免疫功能相关指标分析
治疗前，生态免疫组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素、IgA水平分别为61%±12%、34%±5%、28%±5%、1.25±0.34、17.26%±2.74%、(2.4±0.3)ng/L、(1.7±0.5)g/L；单纯组上述指标分别为59%±11%、33%±5%、27%±4%、1.27±0.36、16.96%±2.99%、(2.5±0.5)ng/L、(1.8±0.5)g/L。治疗7d后，生态免疫组患者上述指标分别为62%±8%、37%±6%、27%±8%、1.45±0.32、22.63%±7.25%、(2.2±0.4)ng/L、(2.3±0.4)g/L，单纯组上述指标分别为58%±8%、32%±4%、27%±6%、1.26±0.22、16.26%±2.10%、(2.7±0.6)ng/L、(2.0±0.4)g/L。
治疗前两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.，-0.，-0.，0.，-0.，0.，0.，P0.05)；治疗7d后，两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素、IgA水平比较，差异均有统计学意义(t=-2.，-4.，-3.，-5.，4.，-3.，P0.05)；CD8+水平比较，差异无统计学意义(t=0.，P0.05)。
生态免疫组患者CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素、IgA水平治疗前与治疗7d后比较，差异均有统计学意义(t=-2.，-2.，-4.、2.，-5.，P0.05)；CD3+、CD8+水平治疗前与治疗7d后比较，差异均无统计学意义(t=-0.、1.，P0.05)。单纯组患者CD8+、IgA水平治疗前与治疗7d后比较，差异均有统计学意义(t=3.，-2.，P0.05)；CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞计数、血浆内*素水平治疗前与治疗7d后比较，差异均无统计学意义(t=0.、0.、1.、1.，-0.，P0.05)。
2.3两组患者术后情况分析
生态免疫组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间分别为(2.4±0.5)d、(8±4)d，单纯组上述指标分别为(2.9±0.7)d、(11±7)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=-3.，-2.，P0.05)。生态免疫组患者并发症发生率为6.7%(2/30)，其中切口感染1例、肺部感染1例；单纯组患者并发症发生率为31.3%(10/32)，其中切口感染6例、肺部感染2例、腹腔感染1例、SIRS1例，两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。所有感染性并发症患者经相应对症保守治疗后均康复。
2.4随访情况
62例患者中，46例患者获得术后随访，其中生态免疫组26例、单纯组20例；随访时间为3～9个月，中位随访时间为6个月。随访期间，两组患者均未发生并发症及再发感染。
3讨论
腹腔感染是腹部创伤与手术的常见并发症。感染初发时有轻有重，有急有缓，如不能有效控制，会导致病情进行性加重，危及患者生命［10］。随着腹腔感染治疗方法的革新，营养支持治疗成为腹腔感染治疗中极其重要的一部分。肠内营养是经口服或鼻饲提供营养基质及其他各种营养素的一种方法。肠内营养通过维持肠道黏膜上皮细胞之间的紧密连接，刺激血流并诱导胃肠道各种激素的分泌和释放来支持肠道功能完整性。营养素经肠道吸收入肝脏，在肝内合成机体所需的各种成分，亦可发挥肝脏解*功能，减少肝胆并发症的发生，增加内脏血流，使整个过程接近于正常生理。肠内营养还可刺激肠道激素和消化液的分泌，促进肠黏膜上皮修复，防止肠道菌群移位［11］。相对于肠外营养可能引起的由中心静脉置管、输液等技术问题带来损伤、长期禁食以及与代谢相关的并发症，肠内营养的疗效具有明显优势［12］。一项Meta分析纳入8个随机对照试验的例患者，发现与肠外营养比较，肠内营养并发症显著减少(18%比35%，P0.05)［13］。在过去20年，由于感染性并发症显著减少，肠内营养的应用得到广泛认可［13-16］。
人体肠道中数十亿种微生物构成人体肠道生态系统，其对人体养分吸收和健康维持至关重要［17-20］。人体内的所有微生物统称为微生物群，它们的基因组被称为微生物组。微生物群具有保护、营养和代谢功能。它可以对病原体产生屏障作用，也可以促进肠相关淋巴组织的成熟，还可以促进肠道组织再生(尤其是绒毛)和肠道运动。肠淋巴组织是机体重要的免疫器官，其淋巴细胞和浆细胞可产生特异性IgA，防止致病菌黏附及肠道菌群移位，避免肠道黏膜免疫功能紊乱［21］。同时肠内营养可通过激活jak1-stat6通路，上调多聚体Ig受体，使肠道内分泌型IgA含量上升［22］。本研究结果显示：治疗7d后，生态免疫组患者IgA水平显著高于单纯组，并且血浆内*素水平显著低于单纯组，差异均有统计学意义。这说明生态免疫肠内营养用于腹腔感染患者，可有效增强患者的肠道黏膜免疫功能，减少患者血浆内*素的含量。
共生细菌不仅在宿主营养代谢中起关键作用，而且对维持机体免疫稳态，增强上皮细胞完整性，调节促炎症途径以及对抗入侵病原体的定植等至关重要［23-24］。而代谢应激、手术刺激肠道、营养不足(禁食和肠胃外营养)、使用胃酸抑制药物、使用抗菌药物都会对肠道菌群产生影响，引起菌群失调，考虑到微生物群与免疫系统的相互作用，这些变化可能影响患者的临床预后［25-27］。T淋巴细胞介导的细胞免疫对机体免疫反应有重要作用，T细胞亚群及NK细胞计数是检测机体免疫功能的敏感指标。本研究结果显示：治疗7d后，生态免疫组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞计数均显著高于单纯组，差异均有统计学意义。这提示给予生态免疫肠内营养的患者机体免疫功能优于给予单纯肠内营养的患者。
近期研究结果显示：肠道菌群失调可能在术后手术部位感染和其他手术相关并发症的发病机制中起作用［28-30］。益生菌可以保护肠道屏障，减少病原体定植，减少细菌移位，医院感染；益生菌的使用与较低的感染率相关［31-33］。多项Meta分析结果显示：与标准肠内营养相比，在肠内营养中使用免疫调节营养素传染病发病率降低［5-7］。益生菌和益生元国际科学协会(ISAPP)2年发布的专家共识中推荐益生菌与肠内营养合用，可以有效降低感染率［34］。本研究结果显示：生态免疫组患者并发症发生率显著低于单纯组，术后首次肛门排气时间显著早于单纯组，术后住院时间显著短于单纯组；两组比较，差异均有统计学意义。这说明生态免疫肠内营养可以有效降低感染性并发症的发生，同时还能加快患者胃肠功能恢复，减少住院时间。
综上，与单纯肠内营养比较，术后早期肠内生态免疫营养在腹腔感染营养支持治疗中安全、有效，可以增强患者的免疫功能、缩短患者术后恢复时间、减少感染并发症的发生。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式徐子鹏,余稳稳,汪文杰,等.术后早期肠内生态免疫营养在腹腔感染营养支持治疗中应用价值的前瞻性研究［J］.中华消化外科杂志,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
XuZipeng,YuWenwen,WangWenjie,etal.Applicationvalueofearlypostoperativeenteraleco-immunenutritioninthenutritionalsupporttreatmentforintra-abdominalinfection:aprospectiveanalysis［J］.ChinJDigSurg,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
(收稿日期：-08-21)
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