胃肠肿瘤患者的靶向和免疫治疗
近年来，分子靶向和免疫治疗作为一种新兴的治疗手段，为很多肿瘤患者带来了希望，不仅可以延长生存，还可提高生活质量。然而，并不是所有的肿瘤病人都有对应的靶向药，也不是所有患者都能从靶向或者免疫治疗中获益。那么，就胃肠肿瘤患者而言，哪些病人可以接受靶向或免疫治疗，又应该做哪些检查来筛选呢？今天就和大家聊聊这个话题。
01
靶向治疗对所有的胃肠肿瘤患者都有效吗，一定要检测靶点吗？
从字面上看，所谓靶向治疗，就像打靶一样，需要一个靶点来瞄准，才能发挥更好的抗肿瘤疗效。对于绝大多数靶向药来说，是需要筛选患者有没有特异性的靶点表达。例如，在胃癌中有一个特异性的靶点叫her-2，如果这个靶点是阳性的，可以应用对应的分子靶向治疗药物，就可以起到很好的疗效；如果是HER-2阴性的病人，就没有疗效。
还有一些靶点的筛选，并不是直接筛选有效病人，而是经过基因测序的方法，排除无效的病人，这样可以把可能获益的病人留下，这是另外一种靶点的筛选方法。比如说在结直肠肿瘤当中，如果RAS或BRAF基因有突变的话，就不能使用针对EGFR的单克隆抗体，疗效会很差，这个就是所谓的阴性排除法。
当然，也有一些分子靶向药物并没有明确的靶点，比如抗血管生成药物。我们知道肿瘤的血管生成是一个相对普适性的现象，所以抗肿瘤血管生成治疗的药物，目前还没有一个非常敏感的标志物来指导临床应用，因此应用抗血管生成治疗的靶向药物，是不需要进行基因检测的。
02
什么是肿瘤的免疫治疗，PD-1单抗是如何杀死肿瘤细胞的？
我们知道，人类对抗肿瘤有很多方法，之前采用的多数是打打杀杀的主动性方法，包括手术、化疗和放疗。而免疫治疗则不同，它是通过调动机体能量，主动抗击肿瘤，提升自身的免疫能力，来达到杀灭肿瘤的效果。
之前我们认为患病总是免疫力低的结果，所以都是通过“加油”的方式来提升免疫能力，例如补充各类细胞因子，输入具有杀伤效应的免疫细胞，或者用一些中成药提高免疫力。但是，这些免疫治疗的疗效并不理想，原因是我们知道一辆车不开，有可能不是因为没有汽油，而是因为刹车没有松开，而PD-1单抗为代表的这一类免疫检查点抑制剂，恰恰是起了一个松刹车的效应，使机体的免疫抑制状态被解除，这样才能真正提升人体的免疫能力，来达到抗击肿瘤的效果。
03
PD-1单抗免疫治疗适合于哪些胃肠肿瘤患者，有什么要求呢？
并不是所有的患者都适合使用PD-1单抗，整体而言，胃肠肿瘤病人并不是PD-1单抗治疗非常有效的人群。因此，在接受PD-1单抗免疫治疗之前，医生会建议做一些分子检测，来帮助预测疗效。比如，通过检测肿瘤标本的PD-L1蛋白表达，有无错配修复基因蛋白缺失，或微卫星不稳定性，EB病*状态等，也可通过基因检测的方法来测量肿瘤突变负荷（TMB），这些都可以帮助判断病人对PD-1单抗的敏感性。
此外，PD-1单抗治疗也会引起不良反应，有些不良反应可能很严重，甚至威胁生命。因此，医生还会对详细询问病人的既往病史，并对身体状况进行全面检查，以排除应用PD-1单抗的高危因素或禁忌症。
总之，靶向和免疫治疗给一部分胃肠肿瘤病人带来了希望，但是，要根据医生的建议进行治疗前的筛选，治疗过程中需密切监测不良反应，定期评估疗效。
专家介绍
刘静肿瘤科副主任医师
擅长：消化系统及其他实体瘤的靶向和免疫治疗。
门诊时间：每周一下午和周四下午
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