⊙作者：王涵，顾成娟，逄冰
⊙编辑：精诚君
糖尿病胃肠功能紊乱，是由于糖尿病血糖升高引起的内脏自主神经功能紊乱，是糖尿病的一种常见并发症，由于血糖升高，机体代谢失常，累及胃肠道神经（自主神经、胃肠肌间神经丛）和肌肉而引起。其主要病理改变为胃肠运动与分泌机能失调，临床常表现为胃轻瘫、腹胀、上腹部不适、腹泻、便秘等。祖国医学认为，此病多属消渴并发痞满、胃脘疼痛、呕吐、泄泻等范畴。该病多因中满内热，湿热内蕴困脾，脾阳不振所致。《温病条辨》云：“胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泄。”脾胃既虚，运化失司，不能腐熟水谷，食滞水停，则变生泄泻。仝小林教授杏林耕耘数十载，对糖尿病及各类并发症的中医诊治具有丰富的临床经验，治疗糖尿病合并胃肠功能紊乱常以辛开苦降，条畅中焦气机为要，本文通过以下一则医案，阐述仝小林教授对此类疾病分析与治疗的独特见解，以飨同道。
1典型病例患者，男，52岁。年3月12日初诊。主诉：排便异常8年，腹泻加重2年。现病史：10年前因“三多一少”至医院查空腹血糖（FBG）10mmol/L，诊断为2型糖尿病（T2DM），给予胰岛素治疗。至年开始口服拜唐苹等药物治疗，血糖控制尚可，夜间仍有低血糖发生。从年开始排便异常，腹泻与便秘交替，年开始以腹泻为主，病情加重。刻下：腹泻，日1次，大便不成形，乏力明显，小便正常，纳眠可，右侧下肢膝以下发凉，遇冷加重，膝酸软。舌苔*厚腻，有裂纹，底瘀脉弦略滑，尺部肤潮。检查：糖化血红蛋白（HbA1c）4.9%，FBG6.4mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）7.8mmol/L，甘油三酯（TG）0.43mmol/L，总胆固醇（CHO）3.76mmol/L。西医诊断：T2DM；糖尿病胃肠功能紊乱；糖尿病周围神经病变；糖尿病肾病Ⅲ期。中医诊断：消渴病，腹泻；脾虚胃热，寒热错杂证。处方：生姜30g，清半夏15g，*连3g，*芩9g，*芪45g，黑顺片30g（先煎2h），川桂枝15g，鸡血藤30g，诃子30g，灶心*土g（煎汤代水），炒白术15g，炙草15g。28剂，水煎服，早、中、晚饭后分3次服。
二诊：年5月14日，患者服用上方1个月余，腹泻稍有改善，仍有乏力，后因饮食不慎，再次发生腹泻。刻下：腹泻加重，最多时7次/d，精神不振，纳眠可，小便调。尿微量白蛋白.53mg/24h，24h尿蛋白定量0.02g/24h，近期自测FBG6.5～7mmol/L，2hPG7.0～7.5mmol/L。处方：生姜3g，*连9g，*参30g，云苓30g，诃子30g，灶心土60g（煎汤代水），清半夏30g，炒白术15g，水蛭粉3g（分冲）。28剂，早、中、晚饭后分3次服。
三诊：年6月11日，服上方之初，大便2次/d左右，不成形；1周后大便半成形；2周后基本成形，无便秘。服药后乏力症状改善不明显，半月前感冒，现仍有咳嗽，纳眠可，双下肢无力。苔厚腻有裂纹，底滞，瘀脉沉细。检查：HbA1c6.3%，FBG6.0mmol/L，2hPG7.5mmol/L，24h尿蛋白定量0.22g/24h。处方：黑顺片30g（先煎2h），*芪45g，*连6g，诃子30g，灶心土g（煎汤代水），焦三仙各15g，云苓45g，炙甘草15g，水蛭粉3g（分冲），酒*1.5g，生姜5大片。28剂，早、中、晚、睡前分4次服。
四诊：年8月4日，大便基本正常，一般1～2次/d，量正常，成形，现精神善，乏力减轻。活动后加重。四肢、腰背无力较明显，纳眠可。舌暗，苔*厚腻，底瘀。6月下旬出现一次右下肢足跟至小腿酸痛无力，医院诊断为“右下肢动脉粥样硬化”。24h尿蛋白0.11g/24h，FBG6.2～6.7mmol/L，2hPG5.2～8.7mmol/L。处方：黑顺片30g（先煎2h），*芪45g，生姜5大片，*连6g，诃子30g，灶心土60g（煎汤代水），焦三仙各15g，云苓30g，炙甘草15g，水蛭粉3g（分冲），淫羊藿15g，枸杞子15g，山萸肉15g。28剂，早、中、晚、睡前分4次服。半年后，患者随访，大便正常，诸证均痊愈，尿蛋白正常。
2病案分析患者以排便异常8年，腹泻加重2年前来就诊，诊断为糖尿病胃肠功能紊乱。糖尿病胃肠病变是一种临床综合征，通常发生于有自主神经功能障碍的糖尿病患者，表现为呕吐、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替等。本例患者以腹泻为主，属中医“泄泻”范畴。仝小林教授认为，中满内热是脾胃运化功能失职的直接因素，热蕴中焦，阻滞气机，升降失常，故而水谷膏浊停滞，清浊不分，混杂而下，变生泄泻。针对此病机，治之当以健脾和胃，平调寒热为主。本案患者已有10年病程，乏力肢寒，舌有裂纹等均提示阳气已虚，脾肾不足，而苔*厚腻，脉弦略滑则为中焦郁滞，变生湿热，肥甘郁于体内之象。虚实相交，寒热错杂，故初诊以生姜泻心汤为主方，辛开苦降，燮理中焦，俾中焦大气一转，气机复常，升降有序，则泄泻止。《伤寒论》载生姜泻心汤：“和胃消痞，散结除水。治水热互结，胃中不和，心下痞硬。干噫食臭，腹中雷鸣，下利。”仝小林老师经方新用，谨守其病机而活用其理法，针对主证，以辛开苦降为指导思想，方中重用生姜，取其辛温之性，温胃和中散寒，宣散水气，并解半夏之*；半夏辛温，入脾胃经可燥湿散结除痞；*连燥湿止泻，*芩性寒味苦，能清热，合苦降之意；甘草缓急和中。又因患者病程较长，阳气渐已虚弱，故用性大热之附子，为补助元阳主药，可治沉寒痼冷，肠冷泄泻。针对腹泻症状，则用诃子酸涩止泻；大剂量灶心*土涩肠止泻。因患者右侧下肢膝以下发凉，遇冷加重，为消渴日久、血瘀络损之象，针对此症状，又加用*芪桂枝五物汤以除痹通经。诸药合用，共奏寒热平调，健脾止泻，通络降糖之效。同时，因为患者腹泻频频，嘱其早、中、晚3次服，也有助于患者胃肠道吸收，维持血药浓度，更添药力。患者开始服药时流鼻血，乏力减轻，腹泻加重，出现此现象，多因患者病程较长，久病体虚，脾之健运能力已被削弱，而初诊之方温热药和补益药使用较多，考虑患者消瘦，似有虚不受补之嫌。
故二诊除倍半夏、半灶心土之用量以燥湿止泻之外，亦去*芪、*芩、附子、桂枝、鸡血藤，加*参、不受补的情况。同时注意到患者尿蛋白增高，为肾失固涩，精微下泄所致，故加云苓、水蛭，起到泄肾浊、消蛋白的作用。第二方服用1个月后，腹泻改善，但乏力症状改善不明显。
仝小林教授将糖尿病患者的病程分为“郁、热、虚、损”四个阶段。郁，是指肝郁胃热，以食郁为先导、以气机壅塞之气郁为核心的六郁；膏浊郁于体内，停滞中焦而化热，主要以痰热、湿热、胃肠实热等为主。郁和热的阶段，提示糖尿病患者尚处于“脾瘅”的病理阶段，临床常有虚实夹杂之表现。进入“虚、损”阶段后，患者所患之病由实转虚，故有脏腑损害，经络损害等进一步的并发表现。本案患者病程虽长，然尚有虚实夹杂之征象，当标本同治，三诊转换思路，在腹泻症状得到控制后，以附子理中汤为主方，温煦中焦，补助元阳，加入*芪补益脾气，焦三仙消食化积，补脾健脾兼助脾之运化，防饮食积滞有碍补益之功发挥，同时少佐酒*以畅通腑气，因势利导。1个月后，四诊时大便正常，但出现了四肢、腰背无力较明显，睡眠不实，多梦等肝肾不足的表现，又因患者病程长，阴阳虚，故第四方中加入淫羊藿、枸杞、山萸肉培补肝肾，平调阴阳，固本培元。
3经验总结仝小林教授治疗糖尿病并发胃肠功能紊乱时，辨治选方常结合症、证、病三个要素，有是证，用是方，还须用是量。首先，本案中患者因腹泻前来就诊，乃其首要症状，故用大剂量的生姜、灶心土、诃子等直指其症，涩肠止泻。第二，始终抓住患者脾失健运的核心病机，以开郁健脾，辛开苦降为主要治则。本案患者辨证属脾虚胃热，寒热错杂，故以生姜泻心汤健脾和胃，平调寒热以对其证。第三，考虑患者多年糖尿病史，故加入*芩、*连等降糖药以治其病。该患者虽然消瘦，但是舌苔*厚腻，底滞有瘀斑，因其腹泻日久，脾虚不化，膏浊上蒸于口舌所致，故化苔之本在助脾之运化。但要注意，即使是大便次数明显减少，临床症状缓解，也应考虑胃肠中残留之邪复来危害。治疗过程中要注意整体观念，善于抓住主要矛盾的同时，切记顾护脾胃，勿忘余邪留滞。患者因病程较长，脾胃运化功能已被极大削弱，腹泻症状实为升清降浊功能失常的表现，此时单纯采取补脾益胃的温热之品，不乏壅中之嫌，素体脾胃弱甚，自有虚不受补之弊。但并非此类患者不适宜于补气健脾，仅该例病患体质之特异性所决定。故笔者认为在疾病的诊疗过程中，应密切