年的第一个科室是重症医学科，三天一个夜班，白夜休白夜休，若晚上安然，则过的还是挺好的，下午休息时间多，但是晚上有事多的话，第二天就很累了。这医院所有的危重病号，在为所有的科室在托底，搞不定的来吧，所以，有一个强大的ICU医院来讲是多么重要。
一、教学查房中的临床思维
这个科室教学活动也很多，虽然不是在上夜班就是在下夜班的下午，我觉得印象最深的是重症肺炎的一次教学查房中，主任是西医的，对于体格检查，她说我们应该多练练体格检查的内容，因为我们对于体格检查，都要检查什么不懂、顺序也不懂、部位也不懂、总之就是不规范，没有条理性，一些确实也是很简单的错误，但是主任呢，她反而是很有耐心，有错误也没当场叫停，而是由着我们学生继续做下去，并且耐心地在傍边认真地看，对于一个主任来说，我觉得是不可思议的，更别说是高大上的ICU了。
病房汇报完病史、做完体格检查后，回到办公室，科主任循序渐进，有没有肺炎，要从症状、体征（体格检查）、实验室检查（化验单、检查单）的依据一条一条地过，然后才能说有没有肺炎，确定了肺炎之后，继续往下，看有没有胆道系统感染？有没有胃肠道感染？有没有泌尿道感染？一项一项都是规范化地从症状、体征（体格检查）、实验室检查（化验单、检查单），不要你觉得，只看证据，有的就说有，没有的就说阴性症状，类如无腹痛腹泻等肠道感染症状，或者有尿频尿急、尿常规中有隐血、白细胞，后面尿细菌检查中提示有细菌等，就提示有尿道感染。这么一来，除了肺炎，还合并尿道感染，再往下，就深入肺炎有没有达到重症肺炎？一步一步，层层递进。发现了感染灶在哪里之后，如何选择抗生素，有些在尿中没有药物浓度的就不能用于尿道感染的患者，有些不能透过血脑屏障的就不能用等等，慢慢铺开，结合该患者的具体病情、治疗前后对比及其预后，最后面一整个套路下来，就给我们建立了对重症肺炎的理论认识及其治疗后的临床转归，也赞叹这样的循循渐进，赞叹这个临床思维，归纳得很清晰，一目了然，有就有，就要有证据；没有就没有，没有也要有证据。
对于此，我们中医的大部分学生，体格检查的思路、前后及意义，就是整体性与连贯性，动手能力都显得比较弱。就我而言，在实习与规培的过程中，很少拿听诊器去听患者的心肺，更别说是叩诊了，实在不该，一直以来只是“完美”地利用文字这点脱离于患者的实际去copy一天又一天的病例文件，还看似自我感觉良好，而当教学查房中病例汇报、体格检查时心里就惕惕然，落到内心默默祈求千万不要抽到自己的窘境。一是自己真不会，二是自己不会的同时还害怕别人看见自己不会。最后抽到自己时还反问为什么是自己不是别人。这人心也无可奈何了。
二、一个良好的医护团队组建
在这两个月中，深深地感受到主任对重症发自内心的热爱，或者说是想多留几天重症患者在人世的那种大爱。她明说不再为个人发展而去学习更加高深的东西，更多高大上的东西，而为了团队的发展，要把这些小小的而重要的东西落到实处。医院，一切从头来，一个医护团队的组建与发展非常不易。她俯下身来，液体管理是重症的生命线，补充能量、电解质的平衡、基本生命支持药物的使用等等，若进去的液体、出来的液体都不准确，一线医生自己都不懂，得到的数据也不可靠，那还谈何治疗？所以液体管理被摆在了眼前，如何规范化？一张白纸，所以主任带着医生团队、护理团队，互相切磋，最后才得出一个相对满意的液体量化表；还有各种重症参数的获取，从医嘱到医嘱的执行，每一个都不容易（就看看参数的我们都觉得不容易看得懂）。期间，在一个个参数的获取中，她说以为都管不了了，做不了了，几经放弃，但是两个护士老师的配合顺利获取，使得她看到希望，又几经爬起。慢慢地、一点一滴地，众多小事的建立中，护士老师查血气不再只是拿了数据就直接递给医生，而是自己先亲自看看酸不酸、钾低不低，要不要紧急处理，看到此番景象，这样的团队也才有搞头。
在对医护团队的组建，各大参数的处理，这些都看似小事，但主任亲为之；在对我们这些学生来说，更是上心、耐心，不嫌弃也不无奈，这就是值得欣赏的地方。高大上固然高大上，但是基础不建好、不落实到位、医护之间的落实不顺、参数的可靠性变成不可靠、病例潜在危局，这些都做不好的话，何谈高大上？基础一动，地动山摇。
三、重症就是一个遗憾的医学
主任说：“重症就是一个遗憾的医学”。每一次都是在回顾患者的病例，很多都是患者以生命的代价来教我们学习、带我们进步，也就是一条条生命的教训来推动重症医学一步一步地向前发展。在某一死亡病例讨论中，如若提早三个小时辨识到危证，提早来重症予以生命支持，或许病情的预后可能会比现在好一点点；在某一病历讨论中，如果能够提早使用合适的抗生素，也不至于落到不可逆转的程度。凡此种种，不胜枚举。而在此众多教训中，如若不能有所进步，有所成长，枉为人医。但也只有在病例讨论的时候，在面对患者的尸体中，才深深地感受到医学本就是一个遗憾医学，何止重症。
四、破格救心汤的出现
主任说，来到这里之后（医院，现在是新建的），有两个收获，另外一个不记得了，一个是破格救心汤的使用。当时的我听后为之震惊，我以为重症里全是最现代化的高科技，会看不到中医的样子。没想到这句话竟然从西医的大主任口中说出来的！这里有中医的一线医生，这个汤也用了很长一段时间了，看到了它的效果之后，主任也才这样子说的。
破格救心汤是李可老前辈的方子，有温阳潜镇、回阳救逆之功。以雷霆万均之力，斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命，在脓*血症辨证中可用。
对这个方子的初步认识是在一次早晨交班中，主任说破格救心汤给她的一点启示是什么呢？就是在重症，西药的升压药中常用的是去甲肾上腺素，升不上就二联用药，加垂体后叶素，再不行，最后一把手，三联，加肾上腺素，再不得，只能加大用量或者就此休克了（当然，升压药的使用并不是那么简单的加减的，也是按规范来用的）。去甲肾上腺素等这些用上了之后，原理是收缩了远端血管而达到升压的，本就四肢厥冷，这样一来，末端循环就保不住了。但是她说破格救心汤就不一样了，在升压的同时，四端反而还变温！这就很绝了，牛逼一字都无法形容。所以，作为一个主任，在ICU，她明确提出如果升压升不了的时候，在考虑二联用药之前，必须先考虑到破格救心汤，而非垂体后叶素，如果不是这样，她就要有意见了。推动这一点科室共识非常难得，作为科室的中医师，都是往垂体后叶素跑、往肾上腺素跑，再不行，就没用了，反而是西医出身的主任，倒是往中医这边跑，虽然可能在辨证上做不到绝对准确，但是有这个思维真是不易，学中医的我们，必须要有所认识，自己的方向是什么，在学习现代化的东西时，更应义不容辞地担起传承中医的责任。
五、用针
在重症，还是有机会用针的，因为带教是学西医的，这些就可以由我们来，这个科室比较特殊，患者多为昏迷状态，不能言语，当然也不能配合导引，只能是根据症状扎针。还记得两位腹胀患者，都是脉微欲绝的，自己在扎针前后必先看好患者的心率、血压，预防晕针（虽然不知道昏迷患者会不会晕针），万一不稳定及时处理，脉微欲绝都是陷入阴证了，在部位定位的同时，还可以加上少阴经，真阳衰竭，第一位患者中，留意了扎针前后的脉象变化，由脉微欲绝变得稍有力，这也是留足时间出针后记录的脉象；第二位患者呢，也是腹胀，但是很鼓，绷得紧紧的，下焦定位就确定了，再调中，加一针最底的涌泉，患者可能是痛得脚都不由自主地弯曲了，扎了之后帮患者摩摩肚子，留够时间，出针后再去按压患者肚子，之前是没有任何表情的，现在变得痛苦，两眉头紧缩，把这个现象告知带教，她说用药镇静药，不要紧，而我心里想表达的是，患者由无知觉到有痛觉，这就是一个进步。
六、未病、欲病、已病
上医治未病（扁鹊大哥），中医治欲病（扁鹊二哥），下医治已病（扁鹊）。但人们都夸扁鹊神医，而他的两位哥哥却不名之。如果能够在日常中治好“皮毛”之病，何致于发展成脏腑病？再退一万步讲，日常生活起居、食饮、穿着、不良情绪中，熬夜、不避邪风、暴吃暴喝暴冷饮奶茶、暴大长腿、暴情绪，都妄以为常了，不能认识到此，时时刻刻处处都在逆阴阳、反四时之寒暑了，病怎么会不产生呢？《素问?四气调神大论篇第二》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”
“重症就是一个遗憾的医学”，医学本就是个遗憾的东西、一个本就不该存在的东西。
#推拿科#肾病科#关于实习的那点事儿①国医堂#关于实习的那点事儿②神经外科#关于实习的那点事儿③推拿科#关于实习的那点事儿④乳腺病科写作的三个层次真：写的东西一定要真诚切己，而非虚言空语，这是最基本的原则；
善：文章立意当以善为本，发心写的东西要有益于人；
美：结构严谨，行文流畅，文辞优美。
分享的文字要有益于人，于己则可以提高自己的写作能力。
明此初心。
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