崔旭东山东省医院感染科华山培元学员
医院抗生素研究所
病例资料1.男性，71岁，汉族。
2.主诉：右足肿痛3个月
3.现病史：3月前无明显诱因出现右足肿痛，局部发红，皮温升高。经青霉素治疗1周后，红肿加重，蔓延至右小腿。改用头孢菌素治疗5天，病情无好转。出现右足大量渗液，为*色液体，偶有血性渗液。医院就诊，考虑“皮肤软组织感染”，予哌拉西林-他唑巴坦治疗6天，右下肢红肿扩展至膝盖下方，胀痛，不能下地行走，右足出现多处大小不等结节及水疱，无瘙痒。给予左氧氟沙星+头孢替安+利福平治疗，疗效欠佳，于年7月12医院抗生素研究所住院治疗。
4.既往史：既往体健，否认烟酒等不良嗜好。
入院检查1.体格检查：
T36.3℃,P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg
神志清，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音。右下肢皮肤红肿，范围包括右足及右小腿中段以下皮肤，可见散在*豆大小结节，多处黑色痂皮，部分脱落，皮肤硬，水肿，压痛，右下肢活动受限，如下图所示：
2.实验室检查：
血分析：WBC8.83×/L，NE%55.4%；
炎症标志物：CRP：3.23mg/L。血沉：19mm/h，PCT：0.05ng/ml。
生化：肝肾功能正常、甲状腺功能、肿瘤标志物（-）
（外院）单侧血培养阳性，为溶血葡萄球菌，苯唑西林耐药，万古霉素敏感。
临床思维之一1.病例特点：
老年男性，否认疫区居住史。无免疫缺陷，无HIV感染史。患者以红肿热痛起病，反复抗菌治疗无效，入院体检可见病灶局限于下肢，*豆大小结节，多处黑色痂皮，部分脱落，皮肤硬，水肿，压痛，右下肢活动受限。曾有血培养阳性史。
2.诊断与鉴别诊断：
综合以上表现，按常规思路首先考虑皮肤软组织细菌性感染，合并血流感染不除外:
鉴别诊断如下：
脓疱病：是一种易于接触传播的浅表皮肤感染，不累及真皮，以脓疱和结痂为特征性表现。脓疱病分为：非大疱型、大疱型，另有一种特殊类型脓疱病称为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征。病灶初发为小水疱，可伴周围红晕，迅速变为脓疱后破裂，脓性分泌物干涸后上覆金*色厚痂，不易剥脱。常伴瘙痒，不伴疼痛，可伴局部淋巴结轻度肿大，全身症状轻微。本例病灶表现与之相似，需行病原学检查进一步鉴别。
急性淋巴管炎:蔓延很快，亦可呈慢性病程，表现为局部皮肤红肿热痛、淋巴结肿大，一般不化脓，也很少有组织坏死。急性淋巴管炎好发于四肢或面部。常可出现全身症状如发热，外周血白细胞通常升高。多由A组溶血性链球菌所致，C组、G组溶血性链球菌少见，偶可由金葡菌引起。部分患者在急性期后可表现为慢性感染，本病皮肤表现与其类似，但无发热等全身症状。有待进一步鉴别。
蜂窝织炎：为A组溶血性链球菌、其他β溶血性链球菌属（如C组和G组溶血性链球菌）和金葡菌为主要的细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的广泛、弥漫的化脓性炎症。临床表现为局部皮肤红、肿、热、痛，常出现临近淋巴结肿大，可形成局部脓肿、局部皮肤坏死。全身症状有乏力、寒战、发热，可出现菌血症。外周血白细胞升高。蜂窝织炎多为急性，但若为低*力病原体形成的感染也可呈迁延性变化，本患者病程较长，全身症状不明显，可能性较小。
四、诊疗结果之一患者入院后经验性予阿莫西林-克拉维酸钾2.4gq12h+磷霉素6gq12h静滴抗菌治疗，辅以局部换药。
继续完善相关检查：
实验室检查：风湿：自身抗体（-）；细胞因子：白介素-2受体U/ml，白介素-6：2.22pg/ml，白介素-8：97.7pg/ml。淋巴细胞分类：CD3+：74%。CD3+CD4+：46%。CD3+CD8+：22%。CD4+/CD8+比值2.09。T+B+NK99%；
病原学检查：（血）隐球菌乳胶凝集试验：阴性；（血）T-spot：阳性。（A孔6，B孔7）；（脓液）真菌/分枝杆菌培养：阴性；血培养+鉴定、真菌/分枝杆菌培养（血液）：阴性；血培养+鉴定、真菌/分枝杆菌培养（骨髓）：阴性。
治疗3天后患者症状无明显改善，如下图：
临床思维之二由于阿莫西林-克拉维酸治疗3天疗效欠佳，需考虑少见病原体感染及非感染性疾病：
1.少见病原体感染：
皮肤结核：此病最常发生于四肢指端常累及手指和手背。皮肤病变通常为孤立性的，表现为直径1-5cm紫罗兰色或棕红色的无痛性硬结，通过向周围延伸生长。可能存在中央消退和萎缩。可排出脓性引流物。患者皮肤病变特征与此不完全相符，但入院后T-spot检查弱阳性，不能完全排除，可行结核涂片、培养、X-pert、病理等检查鉴别。
非结核分枝杆菌（NTM）感染：多发生于外伤及手术操作后，NTM皮损常表现为多样性，可表现为溃疡、斑块、毛囊炎、红斑状丘疹以及结节。软组织常表现为局限性蜂窝织炎、脓肿或单个轻微触痛结节。患者无外伤、手术史，但T-spot检查无法鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，故仍需完善X-pert、病理、分子生物学检测等进一步检查明确诊断。
单纯疱疹病*感染：多发生于免疫抑制状态，临床表现为瘙痒和疼痛，继之出现水泡性病变。活组织检查，特异性IgM抗体，PCR检测病*DNA可以明确诊断。
2.非感染性疾病：
皮肤血管炎：是一类有皮肤表现的血管炎，以血管壁及周围炎症细胞浸润为特征，可表现为红斑、丘疹、紫癜、皮下结节、水疱、血疱、坏死、溃疡等多种皮肤损害本例患者皮肤表现为结节伴水疱，但入院后查风湿自身抗体阴性，CRP，ESR无明显升高，必要时行皮肤活检明确诊断
皮肤淋巴瘤：淋巴瘤累计皮肤软组织如蕈样肉芽肿，淋巴瘤样丘疹病，其表现多为斑片、斑块及丘疹样皮损，可类似软组织感染，且经常与软组织感染同时发生，可行皮肤活检明确诊断。
血管组织恶性肿瘤：多数发生于四肢。主要表现为逐渐增大的肿块，有些伴有疼痛或与肿块压迫相关症状，此病人不能排除。需皮肤活检进一步明确诊断。
故7-16起加用多西环素0.1gq12h覆盖部分少见病原体，并继续完善相关检查，排除禁忌后于-7-19行皮肤活检术。
进一步检查
-7-20皮肤活检组织送感染病原高通量基因检查：检出人疱疹病*8型（HHV-8）。
-7-21（右足皮肤组织）真皮内可见血管内皮细胞团块状增生，部分内皮细胞核大，有异形，细胞团块中大量不规则血管裂隙形成，可见红细胞外溢，考虑卡波西肉瘤。阿新蓝染色：真皮内小片状阳性反应。免疫组化：CD31（+），CD34（+），ERG（+），HHV8（+），Ki-67（5-10%）。
临床诊断最后诊断：卡波西肉瘤
诊断依据：患者以右下肢皮肤结节伴水疱为主要临床表现，使用多种抗菌治疗方案效果欠佳，皮肤活检高通量DNA检测：检出HHV-8。皮肤活检病理确诊。
林东昉教授点评1.以下肢红肿热痛为主诉就诊的病例很多，内外科均可见到。有的病例为一侧肢体，从足部迅速往上发展，伴发热等全身症状，这是典型的皮肤软组织感染，诊断不难。但有些患者双下肢对称性发病，或是局限于某处，或是并没有感染常见的发热、白细胞升高的合并症状，这时，对临床表现不典型的病例需扩展思路，综合考虑。病原体到底是什么，致病性的强弱，之前是否用过抗感染药物，或是合并血管病变等问题都在应考虑的范围内。
2.从本病例而言，尽管本病例起病时表现为局部皮肤红肿，但反复抗菌治疗无效，局部症状仍在进展，且并无常见感染的全身表现，应考虑是否存在少见病原体、低*力病原体感染，或是非感染性疾病，此时皮肤活检非常重要，有可能获得病原学诊断，甚至推翻感染性疾病的诊断。
3.重视新一代测序（NGS）等各种检测技术：在二代测序越来越被重视和认可的今天，合理应用二代测序等技术手段以指导临床精准治疗。基于核酸的检测技术如今越来越多，可诊断一些少见病原体感染，以及病*感染等常规技术很难明确病原的感染性疾病，有广泛的应用前景。合理选用相关技术，与常规检测搭配，也是感染科医生应具备的技能。
拓展阅读卡波西肉瘤：Kaposi肉瘤(Kaposisar