韩蕙泽，吴晓东，孙禾，李强-医院呼吸与危重症科；郭建-医院检验科
病例介绍
患者男性，74岁，因「发热寒颤2天，呼吸困难1天」入院。
第一次入院（.9.18）
患者2天前受凉后出现发热、寒颤、干咳，最高体温39℃，至外院予以阿奇霉素、白加黑治疗后体温降至37.4℃。昨日夜间患者出现胸闷气喘、呼吸困难，遂至我院急诊就诊。予以可乐必妥、头孢唑肟抗感染，甲强龙抗炎，平喘、化痰、控制心率血压等治疗。患者气喘不能缓解，逐渐出现意识不清，氧饱和度进行性下降至81%，遂予以无创呼吸机辅助通气，并收入我院RICU治疗。
追问病史，患者近3-4年反复出现发热、咳嗽等症状，平均每年5-6次，每次自行服用退热药物后可缓解。年脑梗后易呛咳。自发病以来，患者神志、精神如上述，胃纳夜眠差，近2日未解便，体重无明显变化。既往史+个人史+家族史
房颤病史多年，年起口服华法林治疗，定期复查INR维持在2-2.5之间，双下肢皮肤瘀斑多年，入院前口服华法林1mgqd。冠心病20年，长期服用倍他乐克、辛伐他汀。年装置心脏起搏器，.4更换起搏器。年脑梗，脑梗后言语速度较慢，易呛咳。既往曾诊断「自身免疫性肝病」（具体不详），长期服用熊去氧胆酸，目前停药1年。否认高血压、糖尿病等其他慢性病史。青霉素、磺胺类药物过敏。否认家族遗传病史。
急诊化验（.9.18）
血气分析：PH7.，PaO.2mmHg，PaO.8mmHg。
感染指标：PCT0.ng/ml，CRP61.01mg/l，IL-.5pg/ml。血常规：WBC10.78*10^9/l，N82.8%，Hbg/l，PLT60*10^9/l。凝血功能：APTT38s，INR1.98，D-Dimer1.13mg/l。心脏：proBNPng/l，TnI0.ng/ml肝功能：ALT27.2U/l，AST49.1U/l，GGT.4U/l，ALP.8U/l，TB86.2umol/l，DB0.2umol/l，IB58.9umol/l肾功能：BUN6.3mmol/l，Cr94umol/l，UA.4umol/l入院查体
T36.3℃，Pbpm，R20bpm，BP86/67mmHg。嗜睡，精神萎，皮肤巩膜中度*染，双下肢可及皮肤瘀斑，颈软，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢稍肿。
入院诊断
1、脓*性休克；2、急性呼吸衰竭；3、快室率房颤；4、心脏起搏器置入后；5、冠心病；6、脑梗个人史
?
诊疗经过
患者入院后出现血压进行性下降，完善相关检查提示患者存在脓*性休克、呼吸及代谢性酸中*、多脏器功能不全（急性肾功能不全、急性肝功能不全、急性呼吸衰竭、心功能不全、DIC），予以积极抗感染，液体复苏，CRRT，补充血浆、血小板、白蛋白，营养支持等对症治疗。之后患者各项化验指标逐渐好转。.9.24患者病情明显稳定后查胸腹部CT评估病情，见：两肺散在炎症伴部分实变，双侧胸腔积液；胆囊多发小结石伴慢性胆囊炎。.9.29复查CT见双肺炎症及胸腔积液较前明显吸收，胆囊多发小结石伴慢性胆囊炎。.10.3予以出院。
辅助检查
化验：
变化曲线（.9.18-.10.2）：
胸腹部CT：
（左侧：.9.24；右侧：.9.29）
出院诊断
1、脓*血症脓*性休克；2、重症肺炎急性呼吸衰竭；3、多脏器功能不全肝功能不全肾功能不全心功能不全；4、DIC；5、房颤；6、乙型流感病*感染；7、具有心脏起搏器；8、冠心病；9、脑梗死个人史
第二次入院
患者出院后第二天出现发热至38.6℃，伴呕吐、纳差。无头晕黑矇、无腹痛腹泻、无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰、无呕血黑便等其他症状。为进一步诊治再次入院。
入院查体
T：38.6℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：/75mmHg。嗜睡，精神萎，皮肤巩膜中度*染，双下肢可及皮肤瘀斑，颈软，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢稍肿。
入院诊断
1、脓*性休克；2、多脏器功能不全；3、快室率房颤；4、心脏起搏器置入后；5、冠心病；6、脑梗个人史
？
诊疗经过
患者入院后再次出现低血压、少尿等症状，予以抗休克、抗感染等治疗。患者.10.6出现明显腹痛伴压痛、反跳痛，急查腹部CT可见胆囊明显增大，提示急性胆囊炎、胆囊结石；双肺渗出较前明显增多。请肝胆外科急会诊考虑患者手术风险大，建议内科治疗。但患者经保守治疗病情控制不佳并出现多脏器功能不全（急性肾功能不全、心功能不全、急性肝功能不全、DIC）、消化道出血，并急请全院大会诊，考虑患者存在化脓性胆囊炎、胆囊破裂、胆囊颈部梗阻、腹膜炎，予以胆囊穿刺引流、腹腔穿刺冲洗引流，同时予以积极抗感染、CRRT、抗凝、补充血浆、红悬、血小板、白蛋白、IVIG、营养支持等治疗。患者血培养、胆汁培养均提示泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，经K-B药敏法提示对头孢他啶阿维巴坦敏感（见图），遂改用头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h抗感染治疗。之后患者各项化验指标逐渐好转，病情转稳，之后患者转至外院拟行手术治疗。
胆囊穿刺引流第一天脓性胆汁
经胆囊穿刺引流及头孢他啶阿维巴坦抗感染4天后胆囊冲洗液明显变淡
辅助检查
化验：
变化曲线（.10.4-.10.17）：
血培养/胆汁培养（.10.9）：肺炎克雷伯杆菌药敏：哌拉西林/三唑巴坦TZP耐药头孢他啶TAZ耐药头孢哌酮/舒巴坦sfp耐药头孢吡肟FEP耐药氨曲南ATM耐药亚胺培南IPM耐药美罗培南MEM耐药阿米卡星AMK敏感妥布霉素TOB耐药环丙沙星CIP耐药左旋氧氟沙星LVX耐药米诺环素MNO耐药替加环素TGC耐药粘菌素COL敏感复方新诺明SXT耐药庆大霉素GEN耐药氨苄西林AM耐药氨苄西林/舒巴坦SAM耐药头孢唑啉CZO耐药头孢呋新CEFUROXIME耐药头孢噻肟CTX耐药头孢西丁FOX耐药
痰培养（.10.9）：鲍曼不动杆菌4+药敏:哌拉西林/三唑巴坦TZP耐药头孢他啶TAZ耐药头孢哌酮/舒巴坦sfp敏感头孢吡肟FEP耐药亚胺培南IPM耐药美罗培南MEM耐药阿米卡星AMK耐药妥布霉素TOB耐药环丙沙星CIP耐药左旋氧氟沙星LVX耐药米诺环素MNO敏感替加环素TGC中介粘菌素COL敏感复方新诺明SXT耐药庆大霉素GEN耐药氨苄西林/舒巴坦SAM中介
胸腹部CT（.10.6）：
K-B药敏结果：
出院诊断
1、脓*性休克血流感染（CRKP）2、化脓性胆囊炎（CRKP）胆囊破裂弥漫性腹膜炎3、多脏器功能不全（急性肾功能不全急性肝功能不全DIC心功能不全）4、肺部感染5、消化道出血贫血6、血小板减少7、低蛋白血症8、肺动脉高压9、电解质紊乱10、高胆红素血症11、房颤12、心脏起搏器置入后13、冠心病14、脑梗个人史
述评：哪些操作对控制感染、救治脓*症有重要意义？
脓*症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，属于临床常见的急症之一，严重脓*症病情演变快，会在短期内导致多脏器功能障碍，包括休克、ARF、DIC、呼衰等，临床救治困难，病死率高。
所幸在这个病例两次救治过程中，都能在早期给予了积极地抗休克、抗感染、脏器功能支持、纠正DIC等治疗，均能挽病情于狂澜，救治成功。早期明确感染病灶，清除感染灶或针对感染灶积极引流，对于感染的控制和脓*症的救治，有着重要的意义。
该病例中，患者第一次发病时，我们考虑该患者为重症肺炎合并胆囊炎，根据临床经验，分析该患者肠杆菌科细菌引起的侵袭性感染的可能性最大，在没有明确的病原学证据的情况下，予以积极的经验性抗感染治疗，取得成功。
在第二次病程中，该患者出现明显的化脓性胆囊炎合并血流感染，由于患者感染病情较重，无法进行手术干预，且经验性抗感染治疗无效，因此我们后续积极进行了床旁超声引导下的胆囊穿刺引流和腹腔穿刺冲洗引流。
对脓*血症患者有效抗感染的关键在于目标治疗，需要在尽早明确病原体后及时选用合适的抗生素，同时明确有效的治疗剂量、用法及疗程，制定尽可能优化的抗感染方案。本病例中，该患者胆囊引流液及血培养均提示泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，痰培养提示为多耐药鲍曼不动杆菌感染，医院获得性、肺克及鲍曼双重感染的重症感染病例，而患者在急性肾功能不全的情况下不适用两者药敏均敏感的多粘菌素。在这样的情况下，我们进行了非常规的头孢他啶阿维巴坦的药敏试验，证实敏感，并在治疗9天后患者的病情得到明显的控制，各脏器功能逐渐恢复。
该患者抗感染治疗的难点在于血流及胆囊均为泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，治疗困难，其广泛的耐药性及较强的侵袭性都是造成患者预后不良的重要因素。新型酶抑制剂作为新兴起来的一类抗生素，由于抑酶谱较广受到广泛青睐，主要适用于复杂的腹腔感染、尿路感染、HAP、VAP等，可以用于治疗CRE、多重耐药铜绿假单胞菌、ESBLs等「超级细菌」。该病例的救治成功进一步验证了新型酶抑制剂在「超级细菌」治疗中的重要价值。
对脓*血症患者进行及时有效的生命支持技也是患者救治成功的关键，包括早期液体复苏、脏器替代治疗、维持内环境稳定、营养支持等，同时需严格把握各项生命支持技术的时机及指征，并及时发现并处理可能出现的并发症。其中早期液体复苏在提高严重脓*症患者的存活率方面起到重要作用，由于严重的脓*症往往会导致组织灌注不足，因此当脓*血症患者出现组织低灌注征象时，如低血压、乳酸升高等，需即刻进行积极液体复苏，同时动态监测患者血流动力学及组织灌注情况。
本例患者在两次入院时均存在脓*性休克，在经过积极液体复苏后患者生命体征恢复稳定，是该患者能够救治成功的第一步，也为后续CRRT等治疗提供了有利的条件。此外，营养支持在脓*血症患者的治疗过程中也尤为重要，脓*血症患者通常需要在血流动力学稳定后尽早开始营养支持治疗，首选为肠内营养，有助于保持肠道粘膜的完整性，并预防肠道菌群紊乱及移位，从而导致器官功能障碍的进一步加重，对严重脓*症患者从低卡向全热量营养支持的过度和把握也是治疗过程中需充分