胃瘫（gastroparesis）是腹部手术并发症之一，指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征[1]。胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。营养不良病人胃瘫发生率比较高，营养较差，如贫血、低蛋白血症等；术后因胃瘫而长时间得不能进食，则会导致机体的进一步消耗，影响患者恢复及预后[2]。以下是一例胃瘫患儿肠内营养支持的病例，探讨胃瘫患儿肠内营养支持的要点。
病例资料
患儿，男，11岁，因“反复呕吐、腹痛1年，加重1d”于年7月20日入住我院普外科。患儿1年余前无明显诱因出现腹痛伴呕吐，年5月11日入住我院消化内科，诊断为“十二指肠球部后溃疡伴梗阻，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌感染”，予对症治疗好转，于年5月27日出院。出院后症状反复，多次在消化内科保守治疗。5月余前患儿腹痛、呕吐症状较前明显频繁加重，年2月26日入住我院普外一科，年3月4日行“剖腹探查、肠粘连松解，胃十二指肠吻合术”，年3月11日出院。出院后再次出现呕吐、腹痛不适，年5月3日行剖腹探查、肠粘连松解、Roux-Y胃空肠吻合术，术后予以抗感染、补液等对症支持治疗，于年5月26日好转出院。年7月20日再次出现反复呕吐，呕吐为胆汁样液体，非喷射样，不伴腹痛、发热住院；胃肠减压引流量每日约mL。
查体见，精神差，营养不良貌，身高cm，体重20kg，口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率67次/min，心律齐，舟状腹，左中腹可见手术疤痕，腹软，肠鸣音弱，1~2次/min。颈软，四肢肌张力稍高，膝反射可引出，巴氏征（－），指端皮温低。辅助检查：血常规：WBC9.66×/L；中性粒细胞比值0.；淋巴细胞比值0.；中性粒细胞4.94×/L；血红蛋白83g/L↓；红细胞比积26.5%↓；血小板总数×/L；肝肾功能：总胆红素（TBIL）6.97μmol/L；总蛋白（TP）49.20g/L↓；白蛋白（ALB）24.20g/L↓；球蛋白17.40g/L；ALT14.70IU/L；尿素氮3.38mmol/L；肌酐（CREA）35.20μmol/L；葡萄糖：4.96mmol/L；尿糖（－）；酮体（KET）（－）；造影：胃明显扩张，胃内见大量碘水充盈，胃蠕动弱，十二指肠降部扩张，30min观察，胃内仍可见碘水存留。胃镜见：胃体、胃窦粘膜充血水肿明显，吻合口周围粘膜水肿明显，胃潴留；CT见：胃空肠Roux-en-Y吻合术、胃十二指肠吻合术后：吻合口处显示稍狭窄。入院诊断：胃瘫，重度营养不良，中度贫血，低蛋白血症，胃十二指肠吻合术后，胃空肠吻合术后。
结合患儿病史、体格检查及相关检查结果，分为三阶段对该患儿进行治疗。
第一阶段：以严格禁食、禁水，持续胃肠减压；补液，维持水、电解质及酸碱平衡；纠正低蛋白血症；加用多潘立酮5mgpoq8h及红霉素5mg·kg-1?d-1促进胃肠蠕动；奥曲肽0.1giHq8h抑制分泌及静脉营养等对症支持治疗。
第二阶段：评估并根据需要制定营养支持方案；年8月1日放置空肠造瘘管（CH10），开始肠内营养（EN）；选用1kcal/mL短肽型肠内营养制剂缓慢匀速持续泵入（温度保持在37℃，床头抬高30°）；能量选择80kcal·kg-1?d-1，EN小剂量（mL）缓慢起始，管饲无法达到目标量的60%，同时联用PN补充不足部分，随EN量增加，PN逐渐减量，直至EN全量。
第三阶段：根据患儿病情及营养情况，拔除胃管，调整热卡量及饮食方案，每日详细记录摄入量，进行热能估算。
经2个月治疗，患儿营养状况明显好转，体重增加11kg，于年8月21日拔除胃管，胃功能较前恢复，进食面条、稀饭、鸡蛋无呕吐、腹痛不适；复查血生化检查（肝肾功能、血糖）在正常范围，造影提示大部分钡剂通过胃十二指肠吻合口顺利，并下行进入空肠，空肠肠管未见扩张及狭窄。约30min复查，胃内钡剂基本排空，空回肠内可见钡剂影。
讨论
肠内营养支持（EN）包括经导管输注，如鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和空肠造瘘管等输注营养液，通过早期对患者进行肠内营养支持不仅可以改善患者术后的营养状况，还可以促进损伤组织的恢复，并维持肠道屏障作用，防止菌群移位，改善患者的胃肠道功能[3]；亦有研究表明肠内营养可以提高患者机体的体液免疫功能[4]。
胃瘫患儿置入空肠营养管可以有效促进患者胃肠功能的恢复以及胆囊收缩，通过直接刺激胃壁或者通过吻合口来刺激空肠输出袢，进而促进胃以及空肠输出袢功能的恢复[5]。另外，肠内营养液还含有大量的蛋白质和热量，丰富的谷氨酰胺、核酸以及精氨酸等营养物质，不仅可以为患者提供营养支持，还可以刺激机体产生免疫细胞因子以及细胞因子抑制物，进而改善患者已经存在的免疫抑制，并改善患者预后[6]。
总而言之，肠内营养能够均衡的改善患儿营养状况，促进外科患儿胃肠功能恢复，改善临床结局；通过本病案分享，希望能提高小儿外科医生对肠内营养的重视。
参考文献略
往期回顾
病例分享
一例短肠综合征合并肝损伤患儿营养支持治疗
病例分享
婴儿型炎症性肠病的营养治疗病例报告
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