《中国临床医生杂志》年第45卷第3期刘晓红
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
3夏季小儿发热的常见疾病谱及需要注意的重症疾病
夏季发热常见疾病有:肠炎、细菌性痢疾、手足口病、疱疹性咽峡炎、急性扁桃体炎均可以引起小儿高热,其中以小儿手足口病为典型,需早期识别和早期治疗。
3.1手足口病手足口病是由肠道病*[以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病*71型(EV71)多见)]引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以＜3岁年龄组发病率最高。患者和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
3.1.1临床表现①普通病例表现为急性起病,发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。②部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,多在1周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。③重症病例表现少数病例(尤其是＜3岁者)病情进展迅速,在发病1～5天出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
3.1.2症状及诊断标准在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。
确诊病例临床诊断具有下列之一者即可确诊:①肠道病*(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性;②分离出肠道病*,并鉴定为上述或其他可引起手足口病的肠道病*;③急性期、恢复期血清上述病*中和抗体有＞4倍的升高。本病应重视重症的识别,尤其＜3岁的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,出现以下症状应有针对性地做好救治工作:①持续高热不退;②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循环不良;⑤高血压;⑥外周血WBC计数明显增高;⑦高血糖。
3.1.3治疗
3.1.3.1普通病例注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理,对症治疗发热等症状采用中西医结合治疗。
3.1.3.2重症病例①神经系统受累治疗:控制颅内高压限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,根据病情调整给药间隔时间及剂量,必要时加用呋塞米。酌情应用糖皮质激素,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。免疫球蛋白酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2～5天给予。其他对症治疗降温、镇静、止惊。严密观察病情变化,密切监护。②呼吸、循环衰竭治疗:保持呼吸道通畅,吸氧,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,根据血气、胸部X线检查结果随时调整呼吸机参数。在维持血压稳定的情况下,限制液体入量。药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。保护重要脏器功能,维持内环境稳定。监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。继发感染时给予抗生素治疗。恢复期治疗:促进各脏器功能恢复;功能康复治疗;中西医结合治疗。
4新生儿发热常见的疾病的识别
＜6个月的患儿如果嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐,同时伴有发热,表明疾病比较严重。新生儿期常见的发热性疾病如下。
4.1新生儿败血症败血症是新生儿期细菌或真菌侵入血循环,并在其中生长繁殖,产生*素所造成的全身性感染。出生体重越轻,发病率越高,存在地区差异。
4.1.1分类从感染途径分为:产前感染;产时感染;产后感染;医源性感染。
4.1.2临床表现一般感染中*症状比较常见:不吃,不哭,不动;面色欠佳,精神萎靡,嗜睡;体温异常(发热多见于足月儿,早产、体弱儿常体温不升);*疸,突然加重、消退延迟、退而复现;肝脾大,出血倾向,休克征象,中*性肠麻痹,脑膜炎等。
4.1.3临床诊断及确诊临床表现:WBC总数＜5×/L或3天后＞20×/L;具备阳性病史及临床表现,CRP明显升高,而无其他感染性疾患者也可临床诊断败血症。确诊:具有一定临床表现,同时双份血培养为同一菌,或一次培养(+),但非暴露病灶分离或涂片为同一细菌。白细胞层涂片找到细菌。或血培养1次(+),病原菌为非条件致病菌,如为表皮葡萄球菌等条件致病菌,需有血管插管史。
4.1.4治疗抗生素的应用原则:尽量用一种;致病原不明或致病原已明确的严重感染应联合应用两种有协同作用的抗生素药物;选用*性低、抗菌谱较广、抗菌效能强的药物;在使用抗生素前尽量收集各种标本,不需要等待结果,及时使用抗生素;根据病原菌可能的来源初步判断菌种,如果病原不明,可选用既针对革兰阳性菌,又针对革兰阴性菌的抗生素,可先选用两种抗生素,要注意不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素;一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性较强的抗生素;如临床效果好,虽药敏结果不敏感,亦可暂时不换药;一般采用静脉注射,疗程7～14天,GBS及革兰阴性菌所致感染,疗程14～21天。
4.2新生儿化脓性脑膜炎化脑性脑膜炎是指由多种细菌引起的脑膜急性炎症,是新生儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。常见的致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌。
4.2.1感染途径①血行侵入:由上呼吸道、胃肠道、皮肤、脐部进入;②有邻近组织器官感染的侵入;③有与颅腔存在直接通道的侵入。可以出现以下并发症及后遗症:硬膜下积液(积脓)、脑积水(交通性或非交通性)、脑室膜炎、各种神经功能障碍(失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等)。
4.2.2诊断任何发热,伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征,而原因不明者,均应考虑此病。应该注意新生儿不规则治疗后患儿的不典型表现。脑脊液检查是确诊的主要依据,要做常规检查:压力、外观、WBC及分类;要做生化检查:糖、蛋白、氯化物等;要寻找病原菌:涂片Gram或亚甲蓝染色、培养(药敏)。当出现脑膜炎时,外观浑浊、压力升高,WBC显著增高且分叶核为主、早期糖和氯化物降低、蛋白明显增高;涂片和培养可找到致病菌。
4.2.3治疗抗生素的治疗原则:用药早、剂量足、疗程够;选择对病原菌敏感且易透过血脑屏障的药物;病原菌未明确前的抗生素选择原则是:第三代头孢菌素,万古霉素等。病原菌明确后的抗生素选择原则是:肺炎链球菌:青霉素和三代头孢,10～14天;脑膜炎球菌,青霉素和三代头孢,7天;流感嗜血杆菌,氨苄西林、三代头孢和氯霉素,10～14天;抑制多种炎症因子的产生,降低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压。地塞米松0.6mg/(kg·d),分2～4次静脉注射,连用3～5天。硬脑膜下积液:穿刺放液,外科引流。脑室膜炎:侧脑室穿刺注药(慎重);脑积水:腹腔、胸腔分流装置;癫痫时选用抗癫痫药物。对症和支持治疗:积极降低颅内高压、减轻脑水肿,及时控制惊厥发作;维持内环境稳定。
总之,新生儿感染是新生儿时期非常严重的一类疾病,病死率高。积极预防、早期发现、早期合理治疗非常重要。抗生素的合理应用和综合的支持对症治疗对结局有重大影响。
4.3新生儿脱水热多发生在生后3～4天正常母乳喂养的新生儿,体温突然升高到39～40℃,患儿烦躁不安、啼哭、面色潮红、呼吸急促,严重者口唇干燥,尿量减少或无尿。应与新生儿感染引起的发热鉴别,前者体检无脐部及其他感染灶,心肺听诊正常,无感染中*症状,血象正常,抗生素治疗无效。发病原因为摄入水分不足。因新生儿出生后经呼吸、皮肤蒸发以及排出大小便等丢失相当量的水分,而生后3～4天内母乳量较少,如未及时补充可造成体内水分不足,致新生儿血液浓缩而发热。待补充水分及降低环境温度后即可缓解。
4.4捂热综合征婴儿捂热综合征是儿科急危重症之一。捂热综合征系捂闷或保暖过度引起的临床综合征。患儿易出现高热、大汗、面色苍灰、昏睡、气促、发绀、神志不清、抽搐等症状,还可在短时间内引起多器官功能障碍甚至衰竭,严重或治疗不及时均可导致死亡或遗留神经系统后遗症。
4.5婴儿泌尿系感染发热是婴儿泌尿系感染的一个主要临床表现,占67％。所有＜3个月婴儿伴发热时均应考虑尿路感染,本病起病急,病程短,缺乏特异性症状和体征,且婴儿不能用语言表达,小便难以及时留取,使得这部分患儿泌尿系感染的诊断率低,往往出现误诊或漏诊。除发热外,患儿还或多或少伴有消化系统症状,腹泻、呕吐、拒乳、腹胀、*疸等占34％,考虑与婴儿免疫功能低下,感染容易扩散导致全身中*反应。伴随尿液异常或局部症状的并不多,包括血尿、尿频、尿液有异味、尿布皮炎等,仅占13％。
对于＜3个月的发热患儿的临床评估建议:①进行血常规、血培养和CRP检查;②尿常规用于除外泌尿道感染;③对有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查;④腹泻患儿行粪常规及粪培养。
5小儿常见的发热伴皮疹类疾病的鉴别诊断
小儿发热,常伴其他症状体征,更易与皮疹同时或前后发生,比较常见的有传染性或感染性疾病如水痘、麻疹、风疹、猩红热、手足口病、幼儿急疹;还有非感染性的疾病比如川崎病、预防接种后反应、幼年类风湿关节炎全身型等等。
5.1川崎病川崎病(Kawasakidisease,KD)是一种病因未明的全身血管炎综合征,以急性发热、皮肤黏膜损害和淋巴结肿大为临床特点,故又称皮肤黏膜淋巴结综合征。主要好发于婴幼儿和年幼期儿童,由于KD对心血管系统的严重损害,目前已成为最常见的小儿后天获得性心脏病病因之一,也是成年后缺血性心脏病发生的危险因素。其诊断主要根据临床表现,并需进行谨慎的鉴别诊断。
诊断标准典型KD的诊断标准:发热≥5天,抗生素治疗无效,并具有以下主要临床表现5项中的4项以上:①双眼球结膜充血,无渗出物。②口唇潮红皲裂,口腔黏膜弥漫性充血,杨梅舌。③躯干、四肢多形性红斑皮疹;部分患儿可出现卡介苗接种处红肿,是本病比较特异的表现。④急性期掌跖红斑、手足硬性水肿,恢复期指趾端膜状脱皮;肛门周围也多见脱皮症状。⑤颈淋巴结非化脓性肿大。若发热≥5天,主要临床表现不足4项,但在超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变者,也诊断为典型KD。
心血管是KD最主要的受累组织器官,其中心内膜、心肌、心包、心脏传导系统及冠状动脉均可受累。发生冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄者可无临床表现;重症患者可因严重的心血管并发症而最终死于心力衰竭、心源性休克及心律失常。KD在心脏以外会有多系统并发症。
虽然KD患儿的实验室指标改变并不具特异性,但仍有一些指标在KD诊断中具有重要意义。有8项实验室指标:①CRP≥30mg/L;②血沉≥30mm/h;③血浆白蛋白≤30g/L;④贫血;⑤丙氨酸转氨酶升高;⑥血小板＞×/L;⑦外周血白细胞≥15×/L;⑧尿白细胞≥10个/HP。这些指标如贫血和血小板升高常在发病5～7天后出现变化,且根据指南,对于发热≥5天且存在2～3项临床特征的患儿,以上实验室指标≥3项即可初步诊断。
上述实验室指标虽为非特异性,但几乎所有的KD患儿均存在上述指标的异常变化,故在诊断KD时具有重要的参考价值。在儿童尤其婴儿中,伴有发热和皮疹的疾病还有不少,也需要与KD鉴别诊断。
5.2猩红热患者也可表现为发热、皮疹、杨梅舌等特点。但其发病年龄较大,常有疾病接触史,口周苍白圈,无眼结膜充血及典型四肢末端表现,超声心动图检查无冠状动脉损害,咽拭子培养A组链球菌阳性,抗链球菌溶血素“O”增高,服用青霉素或β-内酰胺类药物治疗有效。
5.3幼年类风湿关节炎全身型该病也表现为持续发热、皮疹、关节肿胀、浅表淋巴结肿大,外周血白细胞总数增高、血沉和CRP均明显增高,且抗生素无效。但该病病程相对长,无眼结膜充血、口唇皲裂、杨梅舌及四肢末端表现,超声心动图检查无冠状动脉损伤的典型表现,且血清类风湿因子阳性。虽然如此,但不完全型KD与全身型幼年类风湿关节炎的鉴别有时会非常困难,往往在患儿出现明显的关节症状及对大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗失败时才能明确诊断。
5.4EB病*感染多表现发热、皮疹、全身浅表淋巴结肿大及肝脾大。但该病实验室检查可见淋巴细胞增多,异型淋巴细胞比例增加,且噬异凝集试验及血清EB病*IgM抗体阳性。
5.5麻疹患儿有流行病学接触史,卡他症状明显,可有畏光、双眼分泌物多,口腔颊黏膜有KoP1ik斑,麻疹IgM抗体阳性有助于鉴别。
5.6脓*症表现为发热、皮疹、外周血WBC总数增高,且中性粒细胞为主等,金*色葡萄球菌脓*症时也可有杨梅舌。但脓*症感染中*症状重,无典型四肢末端表现,无冠脉改变,血培养阳性,抗生素有效。
总之,儿童伴有发热的疾病十分常见且复杂,要根据季节、地域、年龄、先天或后天因素、急缓程度、伴随的症状体征、当地的流行病特点等综合分析,抓住主要症状,及时明确诊断,正确治疗。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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