本文作者：广州市妇女儿童医疗中心消化科曹美婉杨敏耿岚岚陈佩瑜梁翠萍龚四堂，本文已发表在《儿科学大查房》上。
1.病例摘要
患儿女，4岁，因“发热1周，腹痛、大便次数增多4d”入院。患儿于1周前外出就餐后出现发热，最高体温达39.8℃，口服布洛芬混悬滴剂（美林）后体温可降至正常，4～6h后体温再次升高，外院诊断为急性上呼吸道感染，予阿莫西林治疗后仍反复发热，3～4次/d，热峰39.7℃，口服布洛芬混悬滴剂后体温可降至正常。4d前排*绿色水样便，5～6次/d，量中等，无黏液、脓血，伴腹痛，阵发性脐周疼痛，持续30min左右，可自行缓解，不伴呕吐。外院血常规示白细胞总数增高，大便常规白细胞（+++），予头孢他啶治疗；2d后大便培养示大肠杆菌阳性，此菌对头孢类抗生素耐药，对注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）敏感，予更换为注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）治疗。患儿仍有反复发热，热峰40℃，口服布洛芬混悬滴剂或对乙酰氨基酚滴剂（泰诺林）后体温可降至正常，但4～6h后体温又复升，大便次数及性状无改善，腹痛性质同前，于起病2周后转入我院治疗。患儿自起病以来，精神食欲差，体重下降，小便正常。患儿既往史及家族史无特殊。
入院体检：体温（T）38.0℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（R）30次/min，血压（BP）96/55mmHg（1mmHg=0.kPa）。急性病面容，神志清，精神差，口腔黏膜可见多个溃疡；心肺未见异常；腹平软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛；麦氏点压痛，无反跳痛；肝右肋下2cm，质软，脾肋下未触及，未扪及包块；肠鸣音6～8次/min，移动性浊音阴性，肛门指检未见异常。辅助检查：白细胞18.4×/L，中性杆状核粒细胞百分比12%，中性粒细胞百分比77%，淋巴细胞百分比9%；超敏C反应蛋白（CRP）.63mg/L；红细胞沉降率（ESR）16mm/h；大便常规：黏液（+++），红细胞（++/HPF），白细胞（++++/HPF）；结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试阴性；EB病*-IgM阴性；肺炎支原体-IgM阳性；肥达反应、抗核抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗史密斯抗体、抗干燥综合征-A抗体、抗干燥综合征-B抗体、抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体、抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体、抗着丝点B蛋白抗体、抗双链DNA抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、胞浆型ANCA、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体均阴性。血培养未见细菌及真菌生长。大便培养无致病性大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌生长。腹部B超：右侧肠壁增厚，乙状结肠扩张，阑尾区未见异常，肠系膜淋巴结肿大；计算机体层摄影（CT）提示右下腹肠管异常强化。
诊断：细菌性肠炎，阑尾炎待排。
治疗经过：先后给予头孢曲松、注射用亚胺培南西司他丁钠、甲硝唑、阿奇霉素抗炎治疗，口服蒙脱石散（思密达）等对症治疗。患儿发热、腹痛及大便频率和性状均无改善，转消化科进一步治疗。行胃肠镜检查：胃镜下见食管、全胃及十二指肠球部黏膜充血水肿，散在点状糜烂灶，十二指肠降段黏膜充血水肿，幽门螺杆菌（HP）阴性；结肠镜检查见末端回肠及各段结肠腔内有较多*色脓性分泌物，末端回肠散在溃疡糜烂灶及增生性病灶，盲肠密集溃疡糜烂灶及增生性病灶，全结肠及直肠黏膜充血水肿，散在阿弗他溃疡及点片状糜烂灶（图1），符合克罗恩病（CD）改变。
黏膜病理学检查可见食管上皮内及上皮下有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，呈急性及慢性炎性改变；胃窦固有层少量淋巴细胞浸润，十二指肠固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，未见中性细胞浸润，呈轻度慢性炎性改变，HP阴性。末端回肠黏膜灶性糜烂、溃疡形成，灶性纤维素样坏死，伴大量中性粒细胞浸润；固有层非干酪样肉芽肿，大量淋巴细胞、浆细胞浸润及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，抗酸染色未见抗酸杆菌；回盲部黏膜局灶糜烂、溃疡形成，部分腺体破坏；升结肠、降结肠及乙状结肠黏膜中度慢性炎性改变。根据患儿临床表现、胃肠镜检查及黏膜病理检查结果，诊断为CD。
停用注射用亚胺培南西司他丁钠、阿奇霉素，改用万古霉素，口服益生菌调节肠道菌群，小百肽口服（热卡kcal·kg-1·d-1）。治疗3d后，患儿热峰下降至38℃，腹痛减轻，排*绿色稀烂便1～2次/d；5d后患儿体温恢复正常，排*色稀糊状便1次/d；6d后停用万古霉素；9d后大便呈*色成形软便，腹痛症状消失，住院3周后出院。出院后每2周门诊随诊一次，复查大便常规、血常规、CRP均正常。
发热；腹痛；腹泻；克罗恩病；儿童
2.病例讨论
梁翠萍医师：本病例急性起病，有可疑污染食物接触史，以持续高热、腹痛、黏液脓血便为主要表现。入院体检体温（T）38.0℃，急性发热病容，精神差，口腔黏膜见多个溃疡；心肺未见异常；腹软，剑突下及脐周压痛；肝右肋下2cm，质软，脾肋下未触及，未扪及包块；肠鸣音6～8次/min，移动性浊音阴性，肛门指检未见异常。辅助检查示白细胞总数、中性粒细胞比例及C反应蛋白（CRP）明显升高；B超提示升结肠、横结肠肠壁增厚，乙状结肠扩张；计算机体层摄影（CT）提示右下腹肠管异常强化。多种抗生素治疗无效，发病第18天胃镜下见食管、全胃及十二指肠球部黏膜充血水肿，散在点状糜烂灶，十二指肠降部黏膜充血水肿，幽门螺杆菌（HP）阴性；结肠镜下见末端回肠散在溃疡糜烂灶及增生性病灶，盲肠密集溃疡糜烂灶及增生性病灶，全结肠及直肠黏膜充血水肿，散在阿弗他溃疡及点片状糜烂灶。结合黏膜病理学检查诊断为克罗恩病（Crohndisease，CD）。治疗上更换抗生素，给予美沙拉秦（50mg·kg-1·d-1），应用小百肽行肠内营养、口服肠道益生菌治疗。3d后大便次数减少至1～2次/d，5d后热退，治疗9d后大便转为*色成形便，症状完全消失。出院前复查大便常规、血常规、CRP均正常。
CD是炎性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）之一，为一种非特异性、慢性、复发性胃肠道炎症性疾病，病变呈节段性分布。与溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）不同，CD可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。其病因不明，好发于青壮年，为全球性疾病。CD的发病率呈持续上升趋势[1]，近20年亚洲人群IBD发病率亦呈明显增高趋势，据报道中国IBD发病率仍低于欧美和其他亚洲国家，但呈快速增加趋势[2]。IBD已不属于罕见疾病，据报道中国儿童IBD发病最小年龄为2个月[3]。目前经我科确诊的新发病例为3～5例/年。
陈佩瑜医师：儿童CD常慢性起病，若临床上出现腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上，或6个月内类似症状反复发作2次以上，应高度怀疑CD。CD常合并：①发热；②生长迟缓、营养不良、青春期发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；③关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾肿大、皮肤红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；④肛周疾病如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。
实验室检查：①CRP是人体最重要的急性时相蛋白，发生CD时明显升高；②α1酸性糖蛋白（AAG）为另一种急性时相蛋白，其升高提示疾病处于活动期；③发生CD时，红细胞沉降率（ESR）升高，其升高较CRP慢；④在CD患者中，抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性率可达60%～70%；⑤粪便钙卫蛋白常用于监测CD复发，其敏感度及特异度均高，粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白以及CRP、ESR均与CD的活动度和严重性相关；⑥CD合并营养不良时，血钙、25-羟基维生素D3、叶酸、维生素B12含量常下降。
辅助检查：B超及CT能直观显示增厚的肠壁、病变累及范围、黏膜及黏膜下层病变程度。CD患者腹部B超可见到病变肠段节段性肠壁不规则增厚（正常肠壁厚度3mm），活动度差。CT特征性表现有：肠壁增厚、肠壁分层强化、肠系膜淋巴结肿大、肠系膜血管呈梳状改变等。消化内镜检查是诊断CD快速可靠的方法，它不仅可以直观的显示病变范围、病变程度，还可通过复查消化内镜判断疗效。结肠镜检时结肠镜应达末段回肠，镜下可见节段性、非对称性黏膜炎症、纵行溃疡或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等；胶囊内镜检查对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大；双气囊小肠镜可取活检助诊；如有上消化道症状，应行胃镜检查；超声内镜有助于确定病变的范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。
黏膜组织学检查：内镜活检最好包括炎症和非炎症区域组织的活检，以确定炎症是否为节段性分布；每个病变部位应至少取2块组织，注意病变的局限或片状分布。病变部位较典型的改变有：①非干酪性肉芽肿；②阿弗他溃疡；③裂隙状溃疡；④固有膜内慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；⑤黏膜下层增宽；⑥淋巴管扩张；⑦神经节炎；⑧隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少等。因B超及CT检查对诊断CD不具有特异性，最终确诊需依据内镜检查与黏膜病理学检查。
本例患儿急性起病，以发热、腹痛、大便次数增多及性状改变、口腔溃疡为主要临床表现，白细胞总数、中性粒细胞比例及CRP明显升高。B超提示升结肠、横结肠肠壁增厚，乙状结肠扩张，CT提示右下腹肠管异常强化，抗生素治疗症状无缓解。病程第3周消化内镜检查及病理学检查结果与CD改变一致[4]，诊断为CD。本例患儿主要的病变部位位于CD的好发部位-末端回肠及盲肠，可见散在阿弗他溃疡灶及鹅卵石样隆起。该部位病变常被误诊为阑尾炎而进行手术治疗，因此应注意与阑尾炎鉴别。
杨敏医师：部分儿童CD发病初期肠道表现不明显或很轻，因症状不典型而易漏诊或误诊。
CD的鉴别诊断
肠结核：诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者存在肠外结核史或现患有肠外结核，临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜下病变节段性不明显，溃疡多为横行、浅表且不规则。组织病理学检查对鉴别诊断最有价值，肠壁及肠系膜淋巴结内大而致密、融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。不能排除肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核分枝杆菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行聚合酶链反应（PCR）检测组织中结核分枝杆菌DNA。
白塞氏病：推荐使用白塞氏病国际研究组的诊断标准：①反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次；②反复发生生殖器溃疡；③眼病；④皮肤病变；⑤皮肤针刺试验阳性（无菌穿刺针刺入患者前臂24～48h后出现直径＞2mm的无菌性红斑结节或脓疱）。确诊需有①加其他2项特征。
其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病（如非甾体抗炎药引起）、嗜酸细胞性肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应密切随访观察。
UC与CD的鉴别：根据临床表现、内镜检查和组织学特征不难鉴别UC和CD。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹部包块少见；后者腹泻表现不一，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹部包块和肛门病变常见。将内镜和影像学检查结果进行比较，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠病变多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡和裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变，近段结肠病变偏重等。对于结肠炎性肠病一时难以区分UC与CD者，临床上可诊断为IBD类型待定（typeunclassified，IBDU），观察病情变化。未定型结肠炎（indeterminatecolitis，IC）常在病理检查未能确诊时使用。抗中性粒细胞胞胞浆抗体（ANCA）和ASCA检测有助于两者的鉴别。
耿岚岚医师：CD的病因和发病机制仍未完全明确，目前绝大多数研究者的共识为：外界环境和内在因素（遗传、饮食、肠道各种感染以及代谢影响等）共同作用和相互影响，导致肠黏膜上皮细胞损伤，炎症介质、细胞因子、氧自由基不断释放与堆积，从而导致肠道免疫功能紊乱（包括细胞免疫、体液免疫以及一些非特异性免疫）。免疫紊乱与细胞因子、炎症介质等相互作用导致有CD易感基因者发病。近年的研究发现CD易感基因突变与肠道病原体（如类结核分枝杆菌、假单胞菌属、李斯特菌属等）导致肠上皮黏膜屏障破坏，共同产生一系列异常免疫反应，最终导致CD发病[4,5]。
另外CD病灶中有肠道菌群移位和肠道微生态紊乱存在，因此肠道微生态紊乱在CD发病机制中也具有一定作用[6]。从年起有学者报道难辨梭状芽孢杆菌可诱导炎性肠病发病，并出现严重的临床表现。本例患儿可能存在CD易感基因，应用大量抗生素导致肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌迅速繁殖导致肠上皮黏膜屏障破坏，激发宿主发生一系列异常免疫反应，最终导致CD发病[4,7,8]。
CD的病理表现
CD的病理表现为轻重不一的局灶性黏膜炎症、非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、裂隙样溃疡、全壁炎以及肉芽组织增生。少数CD可表现为隐窝脓肿、杯状细胞黏液减少、小血管炎以及嗜酸性粒细胞浸润增多等。其中非干酪样肉芽肿、节段性全层炎、淋巴细胞聚集、黏膜下层高度增宽以及裂隙状溃疡是CD的重要病理特征，具有较高的诊断价值。曾有学者认为诊断CD时一定要有结节病样肉芽肿改变，但据统计结节出现率为30%～70%。然而也有学者认为，即使没有发现非干酪性肉芽肿，如果发现有其他3项典型病理表现（淋巴细胞聚集、黏膜下层高度增宽以及裂隙状溃疡）也可诊断为CD[9]。
本例患儿急性起病，有可疑污染食物接触史，以持续高热、腹痛、黏液脓血便为主要表现，可能存在CD易感基因突变，肠道病原体导致肠上皮黏膜屏障破坏，产生一系列异常免疫反应，导致CD发生。本例患儿病变部位与CD好发部位一致，末端回肠黏膜灶性糜烂、溃疡形成，灶性纤维素样坏死，伴大量中性粒细胞浸润，固有层非干酪样肉芽肿，大量淋巴细胞、浆细胞浸润及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，抗酸染色未见抗酸杆菌；回盲部黏膜局灶性糜烂、溃疡形成，部分腺体破坏；升结肠、降结肠及乙状结肠黏膜中度慢性炎性改变，符合CD病理改变。
CD的药物治疗
目前的治疗策略是以5-氨基水杨酸（5-ASA）为基础，配合糖皮质激素、6-巯基嘌呤（6-MP）及其前体药物硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）、氨甲蝶呤（MTX）、环孢素A、抗生素、微生态制剂、营养治疗以及生物治疗等。
氨基水杨酸类：应视CD病变部位进行选择。推荐柳氮磺吡啶（SASP）或美沙拉秦用于CD的诱导缓解和维持治疗[10]。目前研发的5-ASA缓释剂包括：受酸碱度（pH）调控在小肠释放的美沙拉秦（安萨科）、受时间调控的美沙拉秦肠溶片（颇得斯安）、利用多基质系统（MMX）技术的口服5-氨基水杨酸（Lialda）、通过结肠细菌作用的巴柳氮胶囊（Colozal）及奥沙拉秦钠（Dipentum），通过不同机制使作用于病变部位黏膜的药物浓度增加。
糖皮质激素：糖皮质激素适用于中-重度CD以及对一线治疗药物反应不佳的患者。现有布地奈德及倍氯米松，其抗炎作用强，可局部应用以降低糖皮质激素全身用药的不良反应。因随着时间的推移，多数患者对皮质激素的敏感性降低，故糖皮质激素不作为维持缓解的药物。
免疫抑制剂：包括AZA、6-MP等，主要用于糖皮质激素治疗效果不佳及激素依赖型的患者，作为糖皮质激素的辅助治疗，可减少糖皮质激素用量和不良反应。MTX可用于诱导皮质激素依赖型CD缓解，或用于诱导缓解后的维持缓解。环孢素A多用于常规治疗无效的CD，可作为长期使用免疫调节治疗的一种短期辅助药物[10]。目前尚缺乏他克莫司治疗CD的临床对照试验以及长期使用安全性的资料。霉酚酸酯用于AZA和（或）6-MP治疗效果不佳者及难治性CD患者[11]。
抗生素：甲硝唑用于结肠CD，与SASP疗效相同；甲硝唑和环丙沙星对治疗顽固性CD伴瘘管、肛裂以及脓肿等并发症尤为有效。
微生态制剂：研究显示肠道菌群失调在CD的发病中起着重要作用，目前应用的微生态制剂包括口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊（培菲康），枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒（妈咪爱），口服双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片（金双歧），布氏菌等；它们可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长，调整菌群失调，并能降低血中内*素含量，增强肠黏膜免疫功能。
生物制剂：目前已成功应用于临床的生物学治疗药物有抗-肿瘤坏死因子（TNF）抗体[英夫利西单抗（Infliximab）、阿达木单抗（Adalimumab）、赛妥珠单抗（Certolizumabpegol）]及抗黏附分子抗体（Tysabri）。英夫利西单抗主要用于中至重度活动性CD患者、对糖皮质激素无效或激素依赖者、免疫抑制剂治疗无效者或不耐受者、CD合并肠皮瘘、肛瘘或直肠阴道瘘经传统治疗无效者。Kierkus推荐英夫利西单抗治疗儿童CD的用量为在0、2、6周时按5mg/kg给药，以后每8周进行一次静脉输注给药，该方法能促进轻中度CD肠黏膜修复[12]。阿达木单抗主要用于中-重度活动性CD和高危患者、部分对英夫利西单抗无应答或不耐受的CD患者、复发性CD及瘘管型CD患者。最近有学者对例CD患儿进行临床研究发现，诱导缓解4周后，与应用英夫利西单抗相比，应用阿达木单抗获得的临床应答率显著增高，阿达木单抗能够显著减少糖皮质激素的用量，促进患儿线性生长发育[13]。
黏附分子抗体：选择性细胞黏附分子抑制剂能阻断活化的淋巴细胞和单核细胞从血管内向组织中移动，可减轻CD患者的肠黏膜炎症反应。临床上针对黏附分子的靶向治疗药物主要有那他珠单抗、alicaforsen、vedolizumab、CCX-B等[14]。
龚四堂医师：儿童CD的治疗目的为诱导缓解和维持缓解，改善营养状况，维持正常的体格和生长发育。应根据用药目的（诱导缓解或维持缓解）、病变范围及严重程度、对治疗的反应、出现的并发症而选择药物。CD治疗药物的选择如下：
诱导缓解
回结肠型CD：①轻度：口服足量的SASP或5-ASA作为初始治疗，美沙拉秦（艾迪莎）20～30mg·kg-1·d-1，分2～3次服用。有条件者口服布地奈德9mg/d，疗效更佳。②中度：糖皮质激素作为初始治疗，也可用布地奈德。合并感染时加用抗生素，如甲硝唑15mg·kg-1·d-1，分2次服用。不推荐应用5-ASA。③重度：首先使用糖皮质激素，口服泼尼松或泼尼松龙1～2mg·kg-1·d-1，观察7～l0d，亦可直接静脉给药，滴注氢化可的松10mg·kg-1·d-1或甲泼尼龙1～1.5mg·kg-1·d-1，分次静脉给予。口服糖皮质激素5mg以上，持续2月以上者应检查骨密度。对于激素依赖者，建议加用AZA1.5～3mg·kg-1·d-1或6-MP1～1.5mg·kg-1·d-1。美国食品和药物管理局（FDA）建议，在对患者进行AZA或6-MP治疗前应进行TPMT基因型或表型检测，并且仍应监测血常规。对于上述药物治疗无效或不能耐受者应进行手术治疗评估。对于有条件者可使用生物制剂，如英夫利西单抗（每次5mg/kg）；初始治疗有效但之后无效者，可考虑按10mg/kg的剂量应用本品。
结肠型CD：①轻-中度：可选用5-ASA或SASP，在治疗开始时即使用糖皮质激素，若存在远端病变可辅以局部治疗，药物和剂量同回结肠型CD。②重度：药物选择同重度回结肠型CD。
小肠型CD：①轻度：对于回肠病变可选用足量的5-ASA控释剂，营养治疗应作为广泛性小肠CD的主要治疗方法；②中-重度：应选用糖皮质激素（最好采用布地奈德)和抗生素，推荐加用AZA或6-MP，不能耐受者可改为应用MTX17mg/m2，肠内营养治疗可作为重要的辅助治疗措施。若上述治疗无效，则考虑应用英夫利西单抗或手术治疗。
其他：当病变累及胃、十二指肠时，治疗与小肠型CD相同，可加用质子泵抑制剂。肛门病变如肛瘘时抗生素为一线治疗药物。AZA、6-MP、英夫利西单抗对活动性病变有一定疗效，或加用脓肿引流、皮下置管等；其他部位瘘管形成的治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑应用英夫利西单抗和手术治疗，具体方案需因人而异。
维持治疗
首次药物治疗取得缓解者，可应用5-ASA维持缓解。药物剂量与诱导缓解的剂量相同。对于反复频繁复发和（或）病情严重者，在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用AZA或6-MP，并在取得缓解后继续以AZA或6-MP维持缓解，对于不能耐受的患者改用小剂量MTX；对于使用英夫利西单抗诱导缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他药物，如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗的用药时间一般为3～5年甚至更长。
营养治疗
近年的研究发现单纯肠道休息并不能使病变好转，采用早期肠内营养（enteralnutrition，EN）有利于促进内脏血管血液循环、保护胃肠道黏膜的完整性、修复肠道黏膜屏障功能、减少细菌移位和内*素的产生、减少肠道*素的吸收、提高机体免疫能力。CD患儿发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达32%～88%。EN不仅可纠正患儿的营养不良，还可保证CD患儿的正常生长发育[15]，并具有以下作用：提供充足热量和营养素供生长发育；通过调节细胞因子抑制肠道炎性活动。在欧洲国家EN是儿童CD的一线治疗方案，EN对儿童CD诱导缓解的疗效与糖皮质激素相当，诱导缓解时间为6～8周，其黏膜治愈率为44%～74%，且EN能促进生长发育严重受损CD患儿的恢复[16]。在最近一项EN治疗CD的前瞻性研究中，给予长达1年的PEN（夜间输注复方营养混悬剂，日间低脂饮食），结果显示该方法可明显抑制疾病活动性，同时下调黏膜炎性细胞因子水平，并且患儿平均体重增加6.9kg/年，身高增加7.0cm/年[17]。特殊营养制剂包括ω-3多不饱和脂肪酸、抗氧化剂、益生菌、益生元及短链脂肪酸等，应用特殊营养制剂可减少促炎细胞因子产生[18,19]。最近的一项荟萃分析表明ω-3多不饱和脂肪酸可降低缓解期CD复发率。短链脂肪酸主要包括乙酸、丙酸与丁酸，由细菌发酵未被消化的膳食碳水化合物所产生，可被结肠细胞有效地吸收，是结肠细胞的主要能量来源，并减轻炎性反应，对CD有治疗作用。
手术治疗
儿童CD的基本治疗是内科治疗。外科手术指征包括积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量，顽固性CD或并发脓肿、瘘管形成、大出血、穿孔、持续或反复肠梗阻以及中*性巨结肠。CD病变肠道切除术后的复发率相当高，因此，原则上术后均予药物预防复发，一般选用5-ASA，并对易于复发的高危患者使用AZA或6-MP。推荐术后2周开始预防用药，持续时间不少于2年。
干细胞移植
年DrakosPE等首先报道CD合并血液系统疾病的患者接受干细胞移植后，可诱导CD缓解并且能够长期维持缓解，随后开始了对干细胞移植治疗CD的研究。移植的干细胞能够促使炎症性肠黏膜修复，代替肠黏膜受损的细胞成分，此外干细胞还能够调节肠道免疫反应，对常规治疗无效的急性重症CD及反复复发的CD有较好疗效。
本病例诊断为轻度回结肠型CD，采用美沙拉秦（50mg·kg-1·d-1）结合小百肽肠内营养诱导缓解，微生态制剂维持正常的肠道菌群，增强肠黏膜免疫功能。在使用万古霉素治疗3d后，患儿热峰下降、腹泻症状好转；治疗5d后，热退，大便转为*色稀糊状；治疗9d后腹痛缓解、大便性状及次数恢复正常。本病例证实美沙拉秦、肠内营养能有效诱导轻度CD缓解，这与国内外文献报道相符[10,16,17]。
3.结论
儿童CD的诊断强调临床拟诊，病理确诊。其治疗目的为诱导缓解和维持缓解，改善营养状况，维持正常的体格和生长发育。对于儿童患者，应首选肠内营养治疗，若应用8周尚不能达到诱导缓解，则需根据病变范围及严重程度、出现的并发症而选择药物。
（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他