作者：布莱恩·布拉西奥莱
译：何光庭
校：陶涛姜妤
（注：本文节选自《探寻对与错的真相：重新审视麻醉学中的经典内容》）
病例9月的一个清晨，一对年轻夫妇带着小孩经过3小时的长途跋涉后来到里诺（Rhino）医师的术前评估门诊，给其4岁的儿子预约扁桃体和腺样体切除术（tonsillectomyandadenoidectomy,TA）。随后患儿被安置在术前评估室，护士采集生命体征并进行评估。这时，1位儿科麻醉专科医师来到房间查看病历资料，发现这位准备行TA的4岁儿童，经过正规的睡眠研究评估后诊断为睡眠呼吸紊乱和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea,OSA），身体其他方面都正常。
他敲了敲门走了进来，可刚进门就差点被房间里弥漫着的陈腐烟味呛了出去。这时护士告诉他该患儿1周前感冒并且出现发热，问是否取消手术。孩子父母听到后迅速打断了护士，说他们的孩子已经连续3天服用当地儿科医师开的抗生素，而且那个儿科医师也知道孩子准备做手术。他们还说，孩子总是咳嗽和流鼻涕，儿科医师告诉他们做了TA后，感冒的频率会降低。
随后麻醉专科医师采集了更多病史，得知患儿开始服用抗生素后未再发热且行为正常，其症状包括非化脓性鼻涕和偶尔干咳，咳嗽后听诊可闻及清晰的粗糙呼吸音。
麻醉专科医师向家长解释了近期患上呼吸道感染（upperrespiratoryinfection,URI）时患儿麻醉的风险，并隐约透露出可能会取消手术。家长显得十分沮丧，跟麻醉专科医师争论说儿科医师告诉他们孩子可以安全进行手术，为此他们俩都请了1天假并开了3医院，还安排好了其他孩子的照看和上学交通问题。麻醉专科医师见状迅速收回取消手术的想法并表示会和主治医师一起再次评估病情。
离开术前评估室后，麻醉专科医师咨询了一位同事，这位同事给他看了一篇由儿科URI与麻醉领域杰出的研究员撰写的文章，文中指出，全面取消患URI儿童的手术“可能已经成了历史[1]”。
问题麻醉专科医师汇报了患儿的病情后，这位资深麻醉医师问：“你准备取消手术申请并告诉家长重新安排时间，是吗？”
正方：
一般认为，活动性和／或近期出现URI的患儿应取消择期手术，因为URI会增加围术期呼吸道事件的风险。URI会引起炎症介质释放，这些炎症介质会引起气道高反应性并可导致围术期支气管痉挛、肺不张和肺泡动脉氧分压差升高的低氧血症，还可导致其他呼吸道并发症如呼吸暂停、分泌物增多、喉痉挛和由声门下水肿引起的喘鸣。
URI是由病*感染引起的最常见的自限性疾病，且气道高反应性可持续２～６周。术前评估时可以发现呼吸道不良事件的部分风险因素，包括：过去２周内出现活动性URI或呼吸道症状、鼻塞、家长报告孩子“感冒”了且行为异常、烟草烟雾接触史和早产史（＜37周）、反应性呼吸道病、过敏体质和／或打鼾[1]。症状严重时通常需要推迟手术至少４周，包括黏脓性分泌物（不只是清涕）、排痰性咳嗽、38℃以上的发热、嗜睡或肺部受累征象（下呼吸道）。这名儿童的URI病史有中度呼吸道症状、发热和烟草烟雾接触史，因此围手术期发生呼吸道事件的风险较高。保守做法是将手术至少推迟２周。
反方：
在日托中心或托儿所的儿童1年可发生多达６～８次URI。手术治疗可能改善孩子频繁感冒，但如果每次手术因URI而被推迟6周，那么手术安排起来会非常困难。另外，此前许多研究表明患URI的儿童接受大部分手术不影响其住院时间。实际在病例数据库中也尚未发现与麻醉和URIs相关的严重不良事件[1]。其次，与URI相关的不良事件可以治疗，也可能通过某些麻醉方法得到缓解。因此，权衡这个病例URI的风险和获益非常重要。为了来这里给孩子手术治疗，这对夫妇好不容易安排好了时间和交通，虽然他们知道了处理URI及其症状后再行手术是最佳选择，但以后可能因为时间不合适而放弃手术。此外，这个病情相对简单的儿童行TA后可能会降低再患URI的可能性。因此，手术应按计划进行，但需要告知家长URI麻醉的风险，包括住院的可能性。
面对看似简单的病情，主治医师针对儿科麻醉专科医师的疑问分析了这个病例，解决了URI和家庭的难处。当患儿被送至手术室时，头发花白的主治医师问专科医师他计划采取静脉诱导还是吸入诱导，这位专科医师有点犹豫，因为在他看来标准的吸入诱导加上外周静脉注射通道就足够了。主治医师很快就不耐烦了，摇着头抱怨起来。
问题使用吸入麻醉剂之前，是否应将这名４岁儿童控制住以建立外周静脉通道？
正方：
诱导前静脉注射抗胆碱能药物，阻断*蕈样胆碱能受体，减少气道分泌物（可能引发支气管痉挛的分泌物）。其他可静脉注射的辅助性药物还包括利多卡因和阿片类药物。出于预防呼吸道事件和气道高反应性的考量，最重要的是给予足够麻醉深度以抑制气道反射。无论使用何种诱导药物，静脉诱导是达到深麻醉水平的最快方式。如果术前时间足够（15～20分钟）、有术前用药如口服咪达唑仑和分散患儿注意力的措施，那么给患儿建立静脉通道会更方便。
反方：
给一个清醒的４岁儿童建立静脉通道有一定难度，而且如果需要反复穿刺，还可能造成心理伤害。对这个年龄的儿童来说，无论是否联用氧化亚氮，使用七氟醚和氧气混合气体进行面罩诱导吸入麻醉是一个常见和安全的诱导方法。一旦达到足够的麻醉深度，就可以迅速给患儿建立外周静脉通道。而且如果家长在场，吸入诱导也更适合。
主治医师进一步要求专科医师回答如何进行气道管理。他问专科医师是放置喉罩（laryngealmaskairway,LMA）还是气管内导管（endotrachealtube,ETT）？或者，他带着狡黠的微笑挖苦说，你不会打算在手术期间一直给患儿扣着面罩吧？
问题这个手术应该气管插管吗？
正方：
对于TA，首选经口直角弯度型气管导管（rightangleendotracheal,RAE），以便放置用于暴露手术部位的槽刀舌牵引器。充气固定RAE管以防止血液和其他物质被误吸及管周气体泄漏。插管前用利多卡因喷射声带可降低喉痉挛和／或支气管痉挛的发生率。
在这个病例中使用喉罩首先会给外科医师操作带来更多困难，其次是会导致定位不准和手术暴露不充分，从而导致手术时间延长，增加并发症风险，引起更多疼痛。另外，喉罩不能像气管导管那样防止误吸或喉痉挛。最后一点，使用气管导管时气道压力更高，并可在有URI患儿发生支气管痉挛时更直接地进行扩张支气管的雾化吸入治疗。
反方：
给有URI的儿童行气管插管会增加气道并发症的风险[1]。虽然使用面罩发生气道并发症风险最低，但在TA中使用面罩进行气道管理不切实际甚至可能存在危险。与气管导管相比，喉罩不需进入气管内，围术期并发症发生率更低，是一种更安全的选择[1]。
在安全的吸入诱导、建立静脉通道和经口RAE管插管后，手术顺利进行。外科医师完成手术，麻醉专科医师接手了床头的位置，这时他尽职尽责地打电话给主治医师汇报已经准备好给深麻醉的患儿拔管了。主治医师听后叹了口气，嘱咐麻醉专科医师在他回到麻醉室之前不要做任何操作。
问题近期有URI的患者在因阻塞性睡眠呼吸暂停行TA后，应在深麻醉下拔管吗？
正方：
即使是有URI的儿童，也没有证据表明TA后在深麻醉下拔管会增加呼吸道并发症发生率[2,3]。在深麻醉下拔除气管导管首先可避免出现引起咳嗽和支气管痉挛的刺激。拔除气管导管引起的突发咳嗽和呛咳会增加术后出血的风险和切口裂开的可能性。在患儿熟睡的时候适当地吸引气道和胃内容物可降低喉痉挛和误吸的风险，还可放置辅助装置如鼻咽或口咽通气道以避免上气道阻塞。适当的头颈姿势和体位以及对气道阻塞的严密监测均有助于孩子从麻醉中安全苏醒。
反方：
深麻醉拔管意味着患儿要在无保护性气道的麻醉中苏醒，这期间可能出现喉痉挛或支气管痉挛。如果被送往麻醉后监护病房的患儿仍处于第２或第３麻醉期，那么可能会在转运至走廊时出现喉痉挛或支气管痉挛，而这是一种非常危险的情况。此外，该患儿术前诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停，在接受TA后出现上气道梗阻的风险较高。因此，完全清醒状态下拔管，由于喉部和咽部反射恢复后，可预防气道梗阻和误吸的发生。
在手术室中处于深麻醉状态下拔除了患儿的气管导管。这时患儿在面罩给氧下被送往麻醉后监护病房（postanesthesiacareunit,PACU）。到达PACU后，麻醉专科医师发现孩子出现发绀、呼吸急促，并且有喘息的声音，脉搏血氧仪显示低氧饱和度，他一边立即扣紧面罩加压通气，一边把阿托品和肾上腺素递给主治医师。处理之后支气管痉挛消失，脉氧饱和度恢复正常。主治医师给患儿喷了沙丁胺醇，麻醉专科医师给患儿静推了一针甲基强的松龙。在患儿的病情稳定后，医生同意他的父母去看望在PACU的孩子，然后告知了他们刚才患儿出现了支气管痉挛的情况。主治医师已经离开一段时间后，年轻的麻醉医师跟患儿的父母沟通会，说他认为患儿应该在住院待1个晚上以观察病情。此时，心烦意乱的家长问道：“为什么？”
问题这名患儿在接受支气管痉挛治疗后，应该住院１晚以观察病情吗？
正方：
鉴于患儿接受了TA、有URI及术后在PACE时出现支气管痉挛，应住院观察。让患儿术后当天出院不安全，因为当β2激动剂和激素的作用减弱时，如果患儿在车里或家里再次出现了呼吸道事件，那有可能导致死亡。对患儿监测1晚可迅速发现和治疗任何再发的呼吸道事件。另外，可以推测对于由URI引起间歇性咳嗽的儿童，TA术后出血更严重。
反方：
这时还要考虑到患儿父母的社会状况。住院过夜将意味着他们需要再请１天假和再次安排照顾其他孩子的事宜。
总结
在儿科麻醉中，URIs是最常见的导致手术取消的原因，对儿科麻醉医师来说是一种挑战。有URI患儿的麻醉风险包括喉痉挛、支气管痉挛、分泌物增多、咳嗽，以及随之而来的氧饱和度降低。在有二手烟接触史、睡眠呼吸障碍、气道器械侵入性强（气管导管＞喉罩＞面罩）、存在潜在RAD和早产的情况下，上述风险会升高。高危症状包括家长报告的URI、鼻塞、大量分泌物、睡眠呼吸障碍，被动吸烟、过敏体质／哮喘家族史和气道手术史。
给URI患儿实施麻醉前进行必须风险和获益评估，包括手术的紧迫性和性质、所需的麻醉管理、URI的严重程度和社会状况。在有轻度URI的情况下，使用合适的麻醉药物可以降低气道风险，保证某些手术安全进行。对麻醉医师来说，是否推迟有中重度ＵＲＩ患儿的择期手术是很难决策的。如果决定进行手术，那么必须清楚不良呼吸道事件的高风险和危险性，包括可能需要住院过夜以观察病情。
参考文献
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