来源：杜宁,王仁秀,邹振亚,等.中国实用护理杂志，，37（13）:-,封三.DOI：10./cma.j.cn--.
作者单位：济南,山东中医药大学护理学院（杜宁、王仁秀）；济南，山东第一医院（医院）护理部（邹振亚、许翠萍）
杜宁现在山东第一医院（医院）护理部，济南
内容如下：
本研究对国外护士多点执业的发展、资质要求、培训内容与方式、执业权限与领域、执业管理与安全等方面进行介绍，阐述国外护士多点执业发展现状，总结国际经验，结合本国国情，探讨适合我国专科护士多点执业发展的模式，以期为国内专科护士多点执业的推广提供建议，为管理者制订相关*策提供一定程度的参考，发展本土化的多点执业。
专科护士； 多点执业； 执业注册； 执业权限； 护理人力资源管理
截至年，我国注册护士有万人，医生与护士的比例为1∶1.11，每千人口护士数达到2.74[1]。中国社会管理研究院的一项研究表明，中国的半失能老年人、失能老年人在年将达到万人，独居和空巢老年人将达到1.18亿人[2]。失能、高龄、空巢老年人的增多、新型城镇化的加速推进及供给侧结构性改革，使其对高质量的医疗护理服务质量需求增加。为了缓解护理人员短缺，达到资源利用的最大化并满足患者多样化、多层次的健康需求，需要合理分配护理人员并探索新的护理模式。全国护理事业发展规划（－年）明确指出大力发展专科护士队伍以及鼓励探索护士多点执业[3]。广东省于年在《广东省持续改善护理服务重点工作方案》中首先提出鼓励护士探索多点执业[4]。基于文献得知，国外高级实践专科护士自由执业、独立执业已由来已久，发展较成熟，在初级医疗保健中占据重要地位，而我国目前在此领域的研究尚处于起步阶段，较多的学者研究专科护士的发展、护士及护理管理者对多点执业的认知、意愿及其利弊[5]，而鲜有研究有关专科护士多点执业方面的文章。本研究将对国外护士多点执业的工作经验进行介绍，并与国内比较，借鉴与国情相适应的一些经验，从而推进我国开展多点执业，为国家制订*策提供一定程度的参考。
相关概念和内涵
在老龄化时代，护士在医疗照护过程中占据独特而强大的地位，在照顾患者方面所花费时间与精力比其他卫生专业人员多，因此，合理利用护士人力资源，积极探索护士执业方式是解决问题的根本所在。护士多点医院注册后，可以在多个医疗场所进行灵活执业，使有能力的护理人员发挥自己最大潜力的同时获取与之相应的报酬，从而调动护理人员的工作积极性，减少护理人员的流失[6]。根据国际审查发现，多点执业护士在不同的国家有不同的名称，如“高级实践护士（advancedpracticeregisterednurse，APRN）”“开业护士”“流动护士”“补充护士”“临时护士”“兼职护士”等[7]。国际护士理事会将专科护士定义：成功完成符合专科护理实践规定标准的教育项目，并获得相关的专业知识、复杂的决策能力和临床能力并被授权在护理领域规定的执业范围内工作的护士，其工作领域主要包括临床、教学、管理、研究和咨询等[8]。一项研究对16所医院的名护士就多点执业问题进行问卷调查，名（63.6%）护士认为专科护士更适合进行多点执业[9]，与相关研究[10-11]结果一致。赵瑾等[9]表示专科护士具有优秀的教育背景,丰富的专业知识和临床技能经验,在疾病预防、健康管理、教育咨询、慢病照护等方面有独特的优势和较强的专业自信,更有利于通过多点执业的形式发挥所学专长，为人们提供专业化、优质化的护理服务。因此，专科护士可以先试行多点执业,时机成熟后再向全部护理人员推广。
国外专科护士多点执业的现状
进入20世纪下半叶后，世界护理进入加速专科化发展阶段，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本等在早期开始探索护士多点执业、独立执业，加速了护理事业的发展。本研究将从国外护士多点执业的执业认证、资格审查及培训、执业范畴以及效果等来总结目前国外护士多点执业、独立执业的工作经验，为本土化专科护士多点执业的发展提供参考。
1.执业认证。认证的目的是为了更好地识别在患者护理方面最有资格和最有经验的护士，确保患者的安全及需求。在美国，多点执业护士的专业认证是获得认证证书的必备条件，证书由各自的州或地区护理委员会进行管理，入门要求为硕士[12]；在加拿大，多点执业护士由省和地区护理委员会进行管理，省和地区护理学院或委员会要求其完成硕士或博士教育课程，并通过专业认证考试方可获得证书[13]；在澳大利亚，多点执业护士由澳大利亚护理和助产士委员会（NMBA）认证其资格和临床经验，入门要求为硕士[14]；在新西兰，多点执业护士由新西兰护理委员会（NCNZ）监管，NCNZ有一套标准管理实践指南，并要求硕士学位[15]；在爱尔兰，多点执业护士由助产士委员会（NMBI）进行管理，爱尔兰护理和NMBI发布了硕士水平的教育国家标准和要求（）[16]。执业认证是护士进行多点执业的根本所在，对多点执业的发展尤其重要。（1）培训。多点执业护士的教育要求因国家而异。在大多数国家，要求在获得学士学位后进行初步培训，通过完成护理硕士学位或护理博士学位来获得证书。在美国和加拿大，教育要求逐渐提高至博士，硕士学位已普遍[17]。APRN课程通常由3个部分组成：基础课程、与APRN相关的课程和与专业相关的课程[18]。基础课程一般是公共课程，如*策、法律及伦理等，为护士学术研究打下基础；与ARPN相关的核心课程主要包括“3P”：病理生理学、药理学和高级健康评估。专科相关的课程即所学专科的内容，如老年护理、儿科护理等。最近ARPN逐渐向专业化发展，如老年护理、肿瘤护理等[19]。流动护士、补充护士等培训要求低，完成经护士管理局认可的职业操作护士/注册护士课程，通过国家组织的考试即可。培训内容不同，所掌握的临床技能不同，临床实践范围也因此不同。（2）实践范围。多点执业护士的实践范围受国家执业范围（ScopeofNursingPractice，SOP）法律的制约，SOP法律决定其可以提供实践范围以及他们可以独立执业的程度：自主实践、协作实践和监督实践[20]。在美国各州有所不同，目前有23个州允许开业护士自主执业，7个州要求处方受医生监督，25个州要求诊断、治疗计划和处方均受医生的监督[21]，限制了患者获得护理服务的机会及护士发挥的潜能。在加拿大，解除了开业护士处方权限制实践范围的制约，马里兰州取消APRN合作协议，简化了流程，使其可以在任何地点（邻近县的办公室值班，在社区做志愿者等）自由执业[22]。全国州长协会最近的一份报道建议各州考虑开放州SOP法律，允许APRN在实践中拥有更多的自主权，满足日益增长的患者护理需求[23]。独立处方权的实施有利于护士开展多点执业并进一步拓展护士的执业范围。（3）执业模式和场所。多点执业护士模式因国家而异。在比利时、法国等国家，护理模式主要以自主实践为主，而在澳大利亚、加拿大、芬兰、英国等国家，则以团队合作为主。其中，在芬兰，95%APRN为团队合作；在澳大利亚和英国，为90%；而在法国，却只有30%[24]。同时，在发达国家，APRN的工作医院，还在社区、私人诊所、研究所和办公室等工作，除了为患者提供护理外，APRN还具有教育、研究、咨询和管理等职能。如伊朗70%的医院，还有一部分在*府中心工作[25]。流动护士、兼职护士等可短期受聘于一个或多个医疗机构灵活进行执业；英国医院也可在社区、诊所、家庭、学校、监狱、疗养院和康复中心等场所执业；芝加哥的U护士通过线上、线下服务，医院为患者提供医疗诊疗的支持,医院外的家庭中需要基础照护的老年人和患者提供必要的服务。
2.多点执业的优势。（1）降低医疗成本。有研究表明，在治疗、护理基础疾病患者时，APRN和医生的诊疗效果及培训内容基本相同，但APRN培训所花费的时间和费用却比医生少[26]。专科医生至少在9年内完成培训，而专科护士只需3年。据估计，每个医生的教育成本超过美元，平均年薪为美元（如肿瘤医生），而ARPN（高级肿瘤学认证NP）的平均年收入为.15美元[27]。与医生相比，APRN节省了较多的时间和费用，降低了医疗成本，经济负担较小，吸引较多的护理人员参与培训，增加患者获得护理的机会。（2）提高护理质量、降低住院率。多点执业护士往往集研究、培训、实践和管理于一体，精通健康状况评估、决策和诊断的高级技能，同时担任不同健康提供者的咨询顾问，拥有高度的专业自主性，能够为患者提供全面而细致的护理。Martinez-Gonzalez等[28]的一项荟萃分析表明，APRN护理的患者获得的满意度较高，而入院、死亡和风险的概率却比医生低。这与加拿大一个多案例描述性分析研究结果相同[29]。APRN通过提供高质量、高成本效益、以患者为中心的护理，极大的提高了护理质量，降低了住院率，节省了医疗卫生资源。
我国专科护士多点执业现状
我国护士多点执业还处于探索阶段，专医院内工作。梁月梅等[30]对家医院名专科护士进行调查发现，21.5%全职从事专科护理工作，56.4%非全职从事专科护理工作。专科护士发展较为局限，尚未得到更为全面的专业拓展。目前，我国某些地区比如广东省、北京以及香港等城市已开始尝试实施多点执业，其中广东省率先开始实施，省卫生计生委表示，医院的专科护士到社区开设专科门诊，有利于优质资源下沉[4]；北京市卫生计划生育委员会也提出在北京市,医院的专科护士去养老院、护理院、康复院、安宁疗护中心等基层医疗机构巡诊或兼职，同时开展出院后患者的延续护理、长期护理和居家护理服务。中华护理学会理事长李秀华在全国*协第49次双周协商座谈会上呼吁出台专科护士培训制度及《护士法》，授予护士独立执业的权利。专科护士多点执业的推动正符合当下国际趋势，应响应国家号召，积极努力探索专科护士以及多点执业。
国外多点执业对我国的启示
专科护士多点执业旨在支持*府建设健康中国的计划，为偏远地区的居民提供可获得的医疗服务。我国护士多点执业于年提出，广东、北京、天津先后探索、试行护士多点执业*策，但是效果并不理想，并未在全国开展，基于我国医疗卫生资源分布不平衡、人员短缺的国情下，专科护士多点执业的全国推广有利于提高护士的社会地位，引导人才合理流动，合理分配护理人力资源，达到资源利用的最大化，为患者提供优质的护理服务。对于未来推广专科护士多点执业总结以下启示。
1.执业认证。保护患者医疗安全的首要条件是通过许可证。执照发放通常涉及为专业执业引入新法律或修改现有法律，这通常需要较长的时间、财*资源和法律行动等。在解决立法障碍问题过程中，可以授予机构权利或执业特权作为临时措施，给予专科护士多点执业的权利，但他们需要具备所需的能力和认证，以确保他们在多点执业中是安全的。根据护士的执业范围和所具备的技能，最大限度地优化护士的使用。英国在过去15年进行了一连串的法例修订，逐步扩大护士权力，同时确保合格培训，保障患者的安全[31]。在澳大利亚年通过了卫生立法修正案（助产士和护士从业者）法案，将APRN纳入认证委员会，帮助APRN的宣传与发展[31]。通过统一教育和从业标准以及使用能够在全球认可和处理护士证书的系统，实现专业护理监管的现代化。
2.教育培训。护士需要获得更高的学位，以提高他们的专业知识和操作技能，并增加其执业范围的机会。有研究显示，拥有专科护士护理学士学位，外科患者死亡率较低[32]。因此，应大力培养高学位护士。多点执业护士教育一般是临床和理论相结合，课程大纲可以使护士在某一专业领域达到熟练的水平，但要达到高级护理实践水平，需要在内容广度和深度上更加充实，并给予临床培训，还可以增加关于执业律方面、医疗诉讼以及如何避免诉讼的课程，以确保患者与学生的医疗安全。我国护理高层次教育起步相对较晚，高学历临床护士数量不足，推行护士多点执业应兼顾国情和专业发展需求，可以以学术学位纳入，给予1年的基础课程及相关的专业课程学习，2年的专科临床培训学习。通过特定的专科考试，方可给予证书。同时，国家应增加资金来投资专科护士的教育，可以考虑鼓励*府及民营机构在资源投入方面加大力度，扩大专科护士的临床覆盖面，实现健康中国的实施战略。
3.团队合作。专科护士团队可以改善患者疾病预后，提高整体护理质量。Rochon等[33]指出，护理团队之间的有效合作可以改善工作环境、提高工作满意度以及患者护理的质量。石胜霞等[34]表示，护士多点执业减少了第一执业单位的工作时间、分散了第一执业单位工作精力，在一定程度上可能会降低第一执业单位的护理质量。通过团队合作可持续监测护理的质量，防止护理质量的下降。团队合作的利益相关者，如执业合作伙伴和雇主，对多点执业的实施具有重要影响，而且，这些组织的支持是关键影响因素。一项报道指出，APRN的临床覆盖面与患者和跨学科团队成员对其的认可有关，其越被团队成员认可，其覆盖临床面越广[25]。因此，改变原始的医护关系，加强护士在医护团队中的作用，将不同部门（包括卫生、教育、移民、财*和劳动部门）与护理领域的利益攸关方聚集在一起，进行*策制定和人力计划。
4.宣传。多点执业在我国尚处于起步阶段，人们对其了解较少，需要利用社交媒体作为*策制定者和公众的一种媒介，以促进对多点执业的支持，并改善患者获得护理的机会。可以通过电影、电子邮件、报纸、电视采访、各种社交软件向群众、医院协会、咨询护理委员会、法律代表、立法者和保险公司等相关人员介绍多点执业的作用以及如何整合到整个卫生保健系统中。
5.鼓励专科护士向基层迈进。我国目前社区卫生服务人员配备严重不足，严重缺乏专科护士，诸如加拿大、澳大利亚以及欧亚各地，基层护士数量都在不断增加。所以应加大对基层卫生医疗机构的资源投入，扩充基层专科护士的人力资源，提升基层医疗卫生机构的服务能力，继续加强对专科护士的培训。赵瑾等[10]研究表明，在对优质护理服务特别是专科护理的巨大需求下,可以先行引导年富力强、有较高专业能力的骨干护士通过开设专科护理门诊指导基层医疗机构的护理工作。由于他们主要集中在城市，农村地方几乎没有，而这些地方往往是需求最大的地方。
小
结
充分利用专科护士资源以及探索新的执业方式，在一定程度上对缓解我国医疗人员短缺及社会人口多层次健康需求具有重要意义。在我国，专科护士仍处于“重培养，轻使用”的状况，其资源未得到充分的利用。因此，应加大对专科护士的重视，逐步扩大其执业范围，提高其自主性。我国*策制定者应结合我国多点执业的发展进程并参考国外多点执业的研究成果，研制适合我国国情的多点执业方针。同时，一些专业化、标准化教育和实践规范的类别的问题值得进一步讨论。
参考文献（略）