杨博宇
医院神经外科主治医师，医学博士，法学博士后
江苏省第二十九批“组团式”医疗援黔专家
专攻神经重症、床边CRRT，擅长医患纠纷处置
前言：
感染是神经外科重症患者的重要危险因素，也是导致患者死亡及致残的主要因素之一，其中包括颅内感染、伤口及手术切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、肠道菌群失调及血液感染等，对于神经重症患者的管理首当其冲的就是对感染管理，包括早期诊断、规范治疗及全面的护理，这其中最常见也是最危重的就是颅内感染。对于颅内感染的诊断，常用方法包括头部CT、MRI（平扫+增强，包含MRS及波谱分析），最主要方法为腰椎穿刺行脑脊液常规化验、生化检验及脑脊液培养（包括常规培养及血培养），但对于神经重症患者的感染管理，同时还需兼顾其他必要手段，如血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、PICC导管尖端细菌检验、尿培养等。神经重症颅内感染患者管理的核心内容为抗感染治疗，把持的原则为早期、规律、足量、全程，并且根据药敏结果调整抗生素，对于培养时间较长的患者，医生需根据临床经验及早实施方案，要求覆盖G+及G-菌，对于抗生素适用时间较长的需抗真菌治疗。神经重症患者具有特殊性，颅内感染会引起脑炎、脑室炎，大量炎症因子的释放和侵袭，会引起严重的脑功能障碍、脑灌注一场，其中部分患者存在菌血症、尿*症、心衰、呼吸功能不全等，需要特殊的诊疗手段，如CRRT治疗清除炎症介质、维持内环境稳定，同时实时检测脑电活动、脑灌注及心肺功能。只有综合诊治才可控制病情，加速患者的康复。
诊断颅内感染的治疗包括外科手术治疗、特殊诊疗及药物治疗：
1. 穿刺引流：①脑室外引流②腰大池引流③脓肿腔穿刺引流。通畅脑脊液引流→促进脑脊液炎症廓清。
2. 彻底清创：有明确感染灶硬彻底清除
3. 人工材料移除：人工硬膜、颅骨修补材料、Ommaya囊、脑室腹腔分流管等应尽早去除。
4. 内镜辅助：脑室内积脓者可脑室镜下冲洗。
5. 脑脓肿包裹形成后可行脓肿穿刺抽吸术，脑脓肿穿刺抽吸术可以孤立病灶、减小脓肿体积并获知致病菌种类。
6. 对于病原体已知晓、直径＜2.5mm且位置深在的脑脓肿推荐单独应用抗生素治疗，对于并发脑膜炎、脑室炎或低颅压的脑脓肿病人不宜进行脑脓肿穿刺抽吸术。
7. 硬膜下积脓者可行手术引流脓液。?
8.
重症感染患者我科可实施特殊诊疗方法：
肾脏持续替代治疗（CRRT）。本人于年参加中大CRRT培训班并通过考试取得CRRT证书。CRRT治疗用于我科尿*症重症患者，同时也可以进行脱水降颅压治疗，对于重症感染患者可清除炎症介质治疗及维持电解质平衡治疗。
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病例：
宋某，男性，73岁，主因“脑外伤后1月，发热伴意识障碍2天”入院。
现病史：患者1月前不慎摔倒伤及头部，伤后患者头痛，神志清除，急诊就真我院，诊断为脑挫伤、颅底骨折，予以抗感染、营养神经等对症支持治疗。2天前五明显诱因出现间断性发热，体温较高，具体热峰及热型不详，不伴有寒战，伴有意识障碍，呼之不应，无抽搐。就诊我院，查头部CT提示双侧硬膜下积液？，查体示颈抵抗，考虑颅内感染可能。病程中未进食。
既往史：2月前因脑积水行腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术，手术顺利，术后恢复良好；脑梗死病史7年，口福阿托伐他汀及阿司匹林，遗留右侧肢体活动障碍；高血压病史10年，规律口服安博维，血压控制良好；糖尿病病史，具体年限不详，皮下注射诺和锐30R，控制不佳。
入院查体：神志朦胧，可发音，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈抵抗明显，肌力查体不配合，肌张力不高，右侧肢体活动差，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
VP管位置良好、左侧额颞顶部新月形低密度影、右侧额颞部新月形低密度影、额部及颞部少量气颅、左侧侧脑室受压、中线结构向右侧移位。
入院诊断：双侧硬膜下积液？颅内感染？气颅、脑室腹腔分流术术后、脑外伤术后、脑梗死、高血压、糖尿病、肺部感染、肺不张、胸腔积液。
诊疗方案：
抗感染、预防癫痫、营养神经、鼻饲营养+肠外营养、雾化、适当脱水降颅压、维持内环境稳定、抑酸、控制血压、控制血糖、预约头部MRI、CSF化验。
-1-10患者局部麻醉下行腰椎穿刺，见脑脊液为*色浑浊，化验结果为：红细胞×/L、白细胞×/L、糖0.17mmol/L、蛋白2.37g/L、潘台氏反应++。根据患者脑脊液化验结果，患者诊断颅内感染明确，予以美罗培南1.0g/8h、万古霉素mg/q12h静脉滴注，同时予以蛛网膜下腔持续引流，每天引流ml。-1-12复查脑脊液化验，结果为：红细胞×/L、白细胞×/L、糖0.77mmol/L、蛋白2.g/L、潘氏反应+++。
与-1-9比较，左侧硬膜下积液明显增多、左侧侧脑室受压加重、中线结构向右侧移位更明显、硬膜下积液密度较既往增高明显、颅内积气吸收、肺部感染较前相仿。
左侧硬膜下异常信号，DWI高信号，T2信号可见液平，考虑积脓、积脓内存在分隔、左侧侧脑室明显受压、中线结构移位近2cm、脓肿范围广泛，累及额部、颞部及顶部，侧脑室壁存在渗出。
术前三天脑脊液变化：
脑脊液细菌培养+药敏：大肠埃希菌。-1-12标本，-1-15培养结果。
术前讨论：
1. 患者临床诊断为左侧额颞顶部硬膜下积脓、右侧额部硬膜下积脓，患者颅内压力高，且意识障碍加重，可能存在大脑镰下疝，常规脱水降颅压效果不理想，且中线结构明显移位，患者意识障碍加重，且生命体征欠平稳，治疗方案须手术治疗，解除占位，降低颅内压，明确诊断，为后续治疗提供依据。
2. 患者查体颈强直，头部MRI提示脑室壁的渗出，考虑与脑室炎存在一定关系，结合患者脑脊液化验及性状，患者存在重症颅内感染，常规蛛网膜下腔持续引流+鞘内注射，同时联合抗生素治疗效果欠佳，需手术切除脓肿，解除病因，同时拔除脑室腹腔分流管。
3. 脓肿有一定厚度的包膜，其内有分隔，术中尽量避免因脓壁破损导致脓液的播散。术中需予以含有庆大霉素生理盐水及双氧水冲洗。
4. 不能排除患者存在感染转移，如腹腔内感染或腹膜炎，甚至急腹症，需密切观察患者消化道症状、体温，每日查房需行腹部查体。
颅内感染病因分析：
脑室腹腔分流术后2月余，手术顺利且术后无发热，无感染体征。1月前不慎摔倒伤及头部，存在熊猫眼，考虑患者存在颅底骨折，此次入院查头部CT提示存在气颅，考虑患者因脑外伤导致颅底骨折致硬脑膜破损，引起颅内感染。但仍不能完全排除脑室腹腔分流管的排斥反应引起感染可能。颅内感染或引起感染的转移播撒，导致如腹腔感染、腹膜炎、脑室炎等可能。
手术方案：
VP管拔除、左侧额颞顶硬膜下脓肿切除、右额部硬膜下脓肿切除，术中予以双氧水冲洗，术后脓液培养，同时联合抗生素抗感染治疗。
拟术中具体实施方案为：先取出脑室腹腔分流管，再行左侧额颞开颅手术，清除完左侧脓肿后再切除右侧额部硬膜下脓肿。左侧额颞开颅，开颅低至颧弓，因脓肿涉及中颅底、为彻底剥离脓肿，开颅时颞部需要尽可能低至中颅底；脓肿范围较广，一起完整剥离难度大，术中可先抽吸脓液，降低局部压力，增大手术操作空间后再切除脓肿。若脓肿与桥静脉、脑皮质存在粘连时，剥离需谨慎，避免静脉过度牵拉而导致出血。清除完左侧后再做右侧脓肿切除。手术步骤注意无菌操作，避免医源性感染播散。
手术过程：
全麻后取仰卧位，头偏左，取原脑室腹腔分流手术切口，取出脑室腹腔分流管后缝合皮肤。随后重新全颅消*，取左侧额颞部切口，低至颧弓。逐层切开皮肤、皮下和颞肌，铣刀磨钻形成约8cm*10cm骨瓣。切开硬膜，可见散在微小出血点，止血钳予以夹闭止血，打开硬脑膜后即见脓肿组织，脓肿色灰*，壁厚、韧，与硬脑膜存在一定粘连，脓壁表面存在细小毛细血管，脓肿范围较广泛，前至额极，下至颞窝。轻柔提拉脓壁，脑室穿刺针穿刺抽取脓液，脓液为绿脓色，粘稠，抽取脓液约60ml后脓壁塌陷。取瘤镊轻柔夹住脓壁，神经剥离子剥离脓壁与脑皮质间隙、脓壁与硬脑膜边界，脓壁下方可见侧裂静脉，予以带棉保护，显微镜下将脓壁完全剥离。含庆大霉素生理盐水及双氧水、稀碘伏反复冲洗后硬脑膜原位缝合。骨瓣复位，留置硬膜外引流管一枚，逐层缝合头皮。随后再次全颅消*，头偏左，取左侧额部切口，逐层切开皮肤、皮下和部分颞肌前缘，铣刀磨钻形成约8cm*10cm骨瓣。切开硬膜，打开硬脑膜后可见脓肿组织。脓肿壁半透明，壁较对侧偏薄，质地略韧，与硬脑膜存在一定粘连，脓壁表面亦存在细小毛细血管，脓肿范围略大，但局限于额部。轻柔提拉脓壁，脑室穿刺针穿刺抽取淡青色粘稠脓液，抽取脓液约20ml后脓壁塌陷。取瘤镊轻柔夹住脓壁，神经剥离子剥离脓壁与脑皮质间隙、脓壁与硬脑膜边界，显微镜下将脓壁完全剥离。含庆大霉素生理盐水及双氧水、稀碘伏反复冲洗后硬脑膜原位缝合。骨瓣复位，逐层缝合头皮。脓液送检培养，脓壁送检病理。
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术中照片：
左侧额颞不硬膜下脓肿术中照片。
右侧额部硬膜下脓肿。
右侧额部硬膜下脓肿
术中切除脓肿与抽吸脓液标本。
-01-15术中脓肿内脓液化验：性状-棕色，红细胞 ×/L，白细胞×/L，糖0.91mmol/L，蛋白2.g/L，潘台氏反应+++。
术后病理：
术后头部CT照片（-1-15）
术后综合治疗方案：
抗感染、蛛网膜下腔引流、鞘内注射、预防癫痫、营养神经、营养支持+鼻饲营养+肠外营养、雾化、气道护理、维持内环境稳定、控制血压及血糖、抑酸、口腔护理、尿道护理、定期查CSF、生化、炎症因子、血常规、痰培养、血培养、血气分析、头胸CT。
术后定期复查头部CT：
术后感染管理：
该患者有明确手术史，为异物置入，同时有脑外伤史，存在由颅底骨折导致的气颅，因此须予以抗感染治疗。需考虑：①抗生素选择、②使用时机、③疗程、④给药途径。同时结合：①CSF培养结果、②脓液培养结果、③痰培养结果、④尿培养结果及药敏。特殊措施：蛛网膜下腔持续引流+鞘内注射。
脑脊液形状变化
脑脊液化验指标变化：
经过系统抗感染治疗后，患者脑脊液性状逐渐由*色浑浊转为无色清亮，白细胞及蛋白逐渐降低，糖回升致正常。在02-01日患者颅内感染又反复，白细胞升高，且糖低，立即予以更换抗生素治疗。
经过系统治疗后，患者颅内感染控制良好，恢复良好，病情平稳，生命体征平稳，医院继续康复治疗。
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讨论：
脑脓肿是化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，主要临床表现为发热、头痛和局灶性神经功能缺损。我国发病率在2%~8%。脑脓肿尽早准确的诊断和治疗至关重要。
诊断及时：患者可出现发热、颈抵抗，神经功能障碍，既往存在手术史，部分患者手术史时间较长[1]。大多数患者往往有其他相关感染病史或外伤史，如中耳炎、口腔感染[2]及脑外伤。腰椎穿刺可发现脑脊液形状的改变，感染指标的异常，或细菌培养可发现阳性细菌。头部MRI可发现异常信号影，MRS有助于鉴别诊断[3]，CT检查可以发现硬膜下稍低密度影，增强后边缘强化，边界不规则，内可见液平或分隔[4]。因此特殊的影像学特点及脑脊液化验有助于准确的诊断。
该病例患者感染途径考虑鼻腔处颅底骨折所致，致使肠杆菌入颅。肠杆菌科细菌是院内感染的常见致病菌，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌等，其分布广泛，常导致存在免疫缺陷的患者发生泌尿道、消化道、下呼吸道、手术切口等部位感染，是医学界一直以来