”急重症世界翻译组“出品，作者：
王楠
医院ICU
重症医学(CCM)50周年系列1.血流动力学监测与支持
2.心肺复苏和抢救疗法
重症监护的起源可以追溯到19世纪，弗洛伦斯·南丁格尔(FlorenceNightingale)识别出病情最严重或受伤的患者，发现他们可以从重症监护和治疗中受益。当代重症监护方法可以追溯到20世纪50年代初。丹麦麻醉师Bj?rnIbsen建议，以前因呼吸衰竭死亡的脊髓灰质炎患者如果接受外部呼吸支持，可能会存活（图1）。他指出早期气管切开和正压通气策略，可以将呼吸衰竭的死亡率从87%降低到40%，当代重症医学学科也在这个过程中诞生了。图1.现代重症监护起源于年丹麦的脊髓灰质炎流行病，Ibsen认识到致命的呼吸衰竭可以通过外部正压通气来支持，不是由机器而是由医学生进行的。经哥本哈根大学医学博物馆许可使用。
正压通气技术的发展与其他技术的发展同时发生，这些技术使得那些可能会死亡的重症患者得到了支持——例如血液透析、有效的抗生素、液体复苏和血流动力学监测等。除了那些最终危及生命的疾病，这些技术使患者生存延长成为可能，从而导致ICU的创建，医院系统中可以提供生命维持治疗的一个区域，同时也形成了一门新的临床学科——重症医学。支持急性器官功能障碍是ICU存在的理由。然而，ICU的发展也引起了以前未知的疾病——这些疾病只出现在危及生命的急性疾病幸存者中，他们的生命因重症监护支持而延长。多器官功能衰竭：重症监护室综合征的定义第一个ICU出现在20世纪50年代的十年间；到20世纪60年代末，ICU已成为医疗保健系统的一部分，危重症医学学科从此诞生了。半个世纪前，第一个重症医学专业组织形成，同时也出现了专门针对重症医学这个新兴专业的期刊。今年，我们为了庆祝这些发展，即使我们实践的是一门仍在学习其可能性及其后果的学科。重症监护可以支持原发性器官系统功能不全，但气管功能支持的成功实施同样使人们意识到新的器官系统衰竭可能是这些成功的并发症。例如，Burke等人在年提出，需要警惕危及生命的腹内感染患者的“高输出性呼吸衰竭”，这种现象被Ashbaugh等人称为成人（急性）呼吸窘迫综合征(ARDS)。那个时代的其他研究报告同样让人们注意到器官系统的衰竭，这些器官系统并没有直接参与并导致ICU住院的疾病过程。例如，MacLean等人将“共同发展的多器官系统紊乱”描述为流产后大肠杆菌感染所致菌血症的并发症（图2）。图2感染性休克后遗症的早期描述，在本例中，一名感染性流产后出现革兰氏阴性菌血症的年轻女性提请注意感染对导致多个器官系统生理功能障碍或衰竭的影响，以及为我们目前称为多器官功能障碍综合征的过程的制定奠定了基础。经MacLean等人许可使用。Bil=胆红素，Bil=胆红素，大肠杆菌。=大肠杆菌，LDH=乳酸脱氢酶。
Skillman第一个提出器官衰竭现象，并认为这是一种综合征的人，当时Skillman提出应激性上消化道出血经常与呼吸衰竭、低血压、脓*症和*疸共存。几年后，Tilney等人注意到腹主动脉瘤破裂患者的类似过程；Tilney等称之为“序贯性系统衰竭”。但是，最符合将危重患者的器官衰竭视为一种综合征的概念首次出现在Baue的一篇社论中。Baue在描述治疗多发创伤患者的发展过程中写道：没有脑损伤的多发创伤患者受伤后的主要限制因素更像是一系列事件的组合，而不是单一系统的问题，最好将其称为多系统衰竭、渐进式系统衰竭或序贯性系统衰竭。发病机制的理论各不相同。一些人指出，普遍存在的、未确诊或未经治疗的感染是一个诱因；而另一些人则强调全身代谢紊乱的作用。还有一些人指出活细菌或其产物从肠道易位的潜在作用，但所有理论的一个共同主题是器官功能障碍反映了宿主的异常反应。
器官功能障碍的术语也在演变。最初被称为多器官功能衰竭或多系统器官功能衰竭，现在更普遍地被称为多器官功能障碍综合征(MODS)。目前的术语反映了关于该疾病的三个核心假设：它涉及多个单一系统功能的系统性变化；
它的严重程度是分级的并且可能是可逆的；
它是通过一个或多个共同的生物过程产生的，因此包括一种综合征。
MODS不仅仅是一种生物学综合征。它是一种治疗方法的隐喻，这些方法是使用机械通气、液体和血管活性药物、透析、营养支持和血液制品对衰竭系统进行外源性支持。而且，它是一个内在的医源性过程，产生只是因为积极的干预阻止了死亡，但演变是因为同样的支持可以产生进一步的器官系统损伤。MODS的流行病学MODS是重症监护室(ICU)中需要生理支持的同义词，代表了一系列疾病的严重程度。因此，很难对其流行程度和影响作出合理估计。或许更容易描述那些很少成为死亡风险的MODS患者群体——那些在大手术、药物过量、单纯头部损伤、作为潜在的器官捐献者或心肌梗死后继发的选择性接受通气和监测的患者——尽管MODS会使这些诊断的过程复杂化。慢性并发症进一步混淆了MODS的描述；它们具有独立增加的死亡风险和较低的入住ICU门槛，但既不是急性的，也不是可逆的。由于认识到ICU死亡最常见的直接原因是在面临未解决的急性或慢性支持需求时明确决定终止支持，MODS是危重患者死亡的主要原因。ICU中的大多数死亡是预料之中的，并且超过90%的死亡患者者即使不是因为MODS也会死亡。MODS与全身炎症和脓*症密不可分。它是当代脓*症定义的核心要素。然而，它的诱因包括任何可以引起全身炎症反应的损害——包括感染、损伤、缺血和自身免疫性疾病。MODS：概念模型一种疾病的框架或明或暗地决定了它的治疗。例如，传统意义上认为消化性溃疡是由胃液酸度与胃和十二指肠粘膜防御失衡引起的疾病。因此强调降低胃酸（组胺H2阻滞剂、质子泵抑制剂或迷走神经切断等手术干预），或增强粘膜防御（制酸剂、硫糖铝）的干预措施。只有认识到幽门螺杆菌在疾病发病机制中的作用，抗生素治疗的概念才变得合理，从而对疾病的流行病学产生显著影响。包括MODS在内的危重症疾病象征着我们对其发病机制的了解存在不足。健康的生物学往往是是动态和复杂的。正常的生物稳态可以适应生理学的急性变化，但也仅限于一定范围内。此外，如果没有外部支持，生理机能将衰竭，死亡会迅速发生。有了支持，重要器官的功能才能得以维持；这种支持和扰乱构成了MODS发作的必要条件。MODS是一个迭代过程。它是由主要的严重原发性损害和宿主对该损害的初始反应的相互作用引发的，但它会被复苏和器官支持导致的进一步损害所改变。MODS的诱发因素诸多，包括感染、创伤和组织缺血。通过适当的早期复苏、明确的干预和支持，可以解决直接的威胁，让生命继续。然而，生理和医源性的损伤也会产生继发性伤害。血容量不足和肠道灌注受损导致内*素从肠道入血；插管和正压机械通气导致进一步的肺损伤；液体复苏和由此产生的肺水肿会损害静脉回流并导致缺血：这些都会造成进一步有害的宿主反应。MODS是典型的医源性疾病：它的发展是因为医生干预了一个致命的过程，但是它的进展是由于这些干预措施的偶然的后果。MODS：临床综合征急性功能障碍会影响所有器官系统。传统上对这六个系统的