图片来源：健康云图库
患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，最高40.0℃，日约4-5次，伴有腹泻，为稀水样便，日约10余次，伴有间断腹痛，中下腹部，可自然缓解，家属予口服双歧杆菌四联活菌片、小儿双金清热口服液、蒙脱石散（具体剂量不详），门诊行C反应蛋白：18.60mg/L，血细胞分析(五分类)：白细胞：10.87×10^9/L、淋巴细胞数绝对值：1.25×10~9/L、单核细胞数绝对值：0.~9/L、中性粒细胞数绝对值：8.86×10~9/L、红细胞：4.89×10^12/L、血红蛋白：.0g/L、血小板：.00×10~9/L，降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)1.81ng/ml。并在门诊静点头孢替唑、阿糖腺苷治疗1次，病情无好转，门诊以“上感、胃肠功能紊乱”收入院。病后无抽搐盗汗，无粘液脓血便，精神状态欠佳，食欲差，尿量略少。患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。T:36.6℃,P:次/分,R:26次/分,BP:未测/mmhg。神清，精神萎靡，皮肤略干燥，弹性欠佳，唇红，略干燥，双扁桃体无肿大，咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率次/分，节律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃，四肢活动自如，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)4.17ng/ml，尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：酮体1+1.5mmol/L、粘液丝32.43/uL，人轮状病*抗原检测：人轮状病*抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状棕*色稀便，图片来源：爱爱医
葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖7.14mmol/L，肝功(13项)、肾功测定：未见异常，EB病*抗体（4项）：EB病*早期抗原IgM0.91COI、EB病*核心抗原IgG7.41U/ml、EB病*衣壳抗原IgGU/ml，肺炎支原体检测IgM：肺炎支原体IgM抗体0.84，心肌酶谱测定(6项)：α-羟丁酸脱氢酶.9U/L、乳酸脱氢酶：.4U/L、肌酸激酶：88.5U/L、肌酸激酶同工酶CKMB33.0U/L，肌酸激酶同工酶升高，考虑为感染所以心肌受损，待复检，流感病*三联检：均阴性，离子测定(6项)：钾4.54mmol/L、钠.0mmol/L、氯.5mmol/L、钙2.51mmol/L。呼吸道病*五联检：均阴性，血细胞分析(五分类)：白细胞：6.84×10^9/L、中性粒细胞比率：83.64%、嗜酸性细胞比率：0.04%、嗜碱性细胞比率：0.00%、淋巴细胞数绝对值：0.72×10~9/L、单核细胞数绝对值：0.38×10~9/L、中性粒细胞数绝对值：5.72×10~9/L、红细胞：4.76×10^12/L、血红蛋白：.0g/L、血小板：.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白.7mg/L。肝、胆、胰、脾(常规)彩超：肝脏大小、形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声均匀,管腔结构显示清,门静脉宽约7.5mm,胆总管及肝内胆管无扩张。图片来源：爱爱医
胆囊大小正常,壁光整,透声好。胰腺大小、形态正常,实质回声均匀。脾大小正常，实质回声均匀。右下腹(常规),腹腔(肠道)(常规)彩超：腹腔及右下腹探查：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约7.6×4.1mm，边界清，未见明显游离液性暗区，肠管未见明显扩张。胸腹片：所见双侧胸廓基本对称，胸壁软组织未见异常，气管居中，纵隔居中、无偏移，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺血管束走行自然，双肺纹理增强,达到肺野外带，未见扭曲及聚拢。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。双侧胸膜无增厚、粘连及胸腔积液征象。心脏形态、大小在正常范围内，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，未见明显扩张，未见液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，骨盆骨质结构未见明显异常，余无著变。住院第6天复检：降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)0.31ng/ml，血细胞分析(五分类)：白细胞：4.71×10^9/L、淋巴细胞数绝对值：2.02×10~9/L、单核细胞数绝对值：1.01×10~9/L、中性粒细胞数绝对值：1.59×10~9/L、红细胞：3.99×10^12/L、血红蛋白：.0g/L、血小板：.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白6.5mg/L，肾功测定、肝功(13项)：未见异常，离子测定(6项)：钾3.21mmol/L、钠.0mmol/L、氯.9mmol/L、钙2.14mmol/L，心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶13.1U/L、α-羟丁酸脱氢酶.2U/L、乳酸脱氢酶.6U/L、肌酸激酶同工酶CKMB：48.0U/L，人轮状病*抗原检测：人轮状病*抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状*绿色稀便。粪便培养：甲型副伤寒沙门菌，G-杆菌，敏感：B组：头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、复方新诺明，C组：头孢他啶、氯霉素、米诺环素。所用药物为敏感药急性胃肠炎,急性上呼吸道感染,脱水1、急性胃肠炎(1)、“发热、腹泻2天。”为主诉。(2)、查体：精神状态略萎靡，皮肤略干燥，弹性欠佳，唇红，略干燥，肠鸣音活跃。2、急性上呼吸道感染：查体：咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗。3、脱水：查体：精神状态略萎靡，皮肤略干燥，弹性欠佳，略干燥，肠鸣音活跃。1、病*性肠炎：如轮状病*肠炎，又称秋季腹泻，可有发热、呕吐及腹泻表现，大便水样，便常规无或偶见白细胞，可合并多脏器损害，本患儿为2岁10月男孩，目前为夏季，临床有腹泻及呕吐症状，注意本病可能，待观察病情，完善血常规、便常规、轮状病*抗原检测等检查协诊。2、细菌性痢疾：一般有不洁饮食，可表现有高热、腹痛，脓血样便伴里急后重及呕吐表现，便常规可见白细胞及大量脓细胞，本患儿有发热及稀便，无脓血样便，无里急后重，待完善便常规后协诊。入院后予注射用维生素C每次1g,静脉输液日1次;注射用头孢替唑钠每次0.75g,小儿静脉输液1次;患儿C反应蛋白及降钙素原明显升高，诊断脓*血症，停头孢替唑静点；予头孢哌酮舒巴坦0.45g每12小时1次静点；患儿EB病*衣壳抗原IgMU/ml，诊断EB病*感染，给予更昔洛韦抗EB病*治疗。离子测定(6项)：钾：3.28mmol/L、钠.0mmol/L，氯.2mmol/L、钙2.34mmol/L。人轮状病*抗原检测：人轮状病*抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状*绿色粘液稀便、便红细胞4-6、便白细胞：25-30、便脓细胞无、镜检脂肪球3-5。患儿便常规可见白细胞，诊断：感染性肠炎，给予监测便常规及粪便培养。患儿血钾低于正常，诊断低钾血症，继续纠正离子紊乱。住院第6天复检血红蛋白：.0g/L,C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白6.5mg/L，心肌酶谱测定(6项)：肌酸激酶同工酶CKMB：48.0U/L，人轮状病*抗原检测：人轮状病*抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状*绿色稀便。补充诊断：轻度贫血，住院治疗9天，治愈出院。脓*血症，感染性肠炎，急性上呼吸道感染，EB病*感染，脱水，低钠血症，低钾血症，轻度贫血。患儿以发热、腹泻为主要表现，根据症状、降钙素原、C反应蛋白、便检等辅助检查结果，患儿血常规白细胞总数正常，分类中性为主，降钙素原明显升高，属重度感染，诊断：脓*血症、予提升抗炎力度，予头孢哌酮舒巴坦抗炎，并检测血培养、肝功、肾功、真菌等。查体可见咽部充血，注意急性上呼吸道感染诊断成立，婴幼儿消化系统发育尚未发育成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，容易发生消化道功能紊乱。生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。机体免疫功能差，婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。本患儿便常规检查可见大量白细胞，为细菌感染所致肠炎，待便培养回报明确致病菌，粪便培养：甲型副伤寒沙门菌，G-杆菌，敏感：B组：头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、复方新诺明，C组：头孢他啶、氯霉素、米诺环素。所用药物为敏感药。总结：患儿年龄小，患病后可导致原本疾病加重，后累及多个系统出现并发症，在治疗过程中，患儿因肠道感染严重导致脓*血症，血常规提示有轻度贫血，血离子回报有离子紊乱，EB病*感染等存在，根据患儿的病情发展，开展整体治疗，除抗感染外，补充水分，离子，抗病*，补充铁剂等治疗，患儿症状逐渐有所好转，状态转好，治疗效果明显。病例来源：爱爱医版权声明：本站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系zhoumeifang.net，我们将立即进行删除处理。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇