文
冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
医院主治医师
宝宝树专家答答问数已过万
亲自养育两个宝宝的妈妈
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
《夏娃的困惑》作者
乙肝哺乳专题（七）
如果宝宝患肝炎了，有些什么表现？严重吗？
上期回顾1：欣源说
妈妈罹患乙肝，怕传染给宝宝，就不能喂奶了吗？——乙肝哺乳专题（一）
上期回顾2：欣源说
联合免疫接种，让乙肝妈妈放心喂母乳！——乙肝哺乳专题（二）
上期回顾3：欣源说
如果孩子已经感染乙肝病*，拒绝母乳喂养没什么用。那么，如何诊断宫内感染？——乙肝哺乳专题（三）
上期回顾4：欣源说
还没进行联合免疫阻断就不能喂奶了吗？乳头破了还能喂吗？——乙肝哺乳专题（四）
上期回顾5：欣源说
乙肝妈妈哺乳期需要用药，必须断奶吗？——乙肝哺乳专题（五）
上期回顾6：欣源说
什么情况容易导致联合免疫阻断失败？婴幼儿感染乙肝，慢性化几率高吗？——乙肝哺乳专题（六）
13）新生儿乙型肝炎的表现
曾经有个妈妈，忧心忡忡地问我。“欣源，我一直坚持母乳喂养的。你说我该添奶粉吗？我宝宝快3个月了，这3个月体重基本没长。他总在睡觉，怏怏的，吃奶也不带劲儿。是不是我奶水不够他吃，才会这样？”她还给我陈列了她自己绘制的，非常详尽的体重增长表格。看上去斜率真的很低，像一条直线。“大小便还好吗？”我问。“还好。”“有*疸吗？”“没有。”……经过一系列询问，我建议她去给孩子做做检查。结果查了肝功能，胆红素没高，肝酶高了。再追问她夫妻俩有没有乙肝，她说丈夫有乙肝，而且还是大三阳。我想至此，基本真相大白了。孩子罹患婴儿肝炎综合征，乙肝感染的可能性很大。进一步查一查HBsAg和HBsAb，就能明确了（父婴传播，详见上述）。当然，母乳又当了“背锅侠”。新生儿罹患乙肝，症状上有些特点。像这位孩子，几乎所有表现都很轻微，只是不爱吃，精神不好爱睡觉，体重不增，大便基本正常，肝酶高一些，*疸不怎么高，检查一下肝脾不大或大得不多，比较常见。很多时候肝炎症状是自限性的，即使未治疗也有相当一部分孩子在1~3月后自行好转。这个孩子检查的时候，估计是处于好转期的。所以，总体而言，多数乙肝患儿症状要比一般的新生儿肝胆系统疾病患儿轻很多，经常未被父母察觉（巨细胞病*宫内感染，症状往往较重，出生后获得性感染症状很轻，不过一般要到4个月以后才有症状。巨细胞病*和乙肝病*感染，是婴幼儿肝胆系统疾病最常见的致病因素）。下面，我把婴幼儿乙肝感染的特点，跟你仔细描述一下。①宝宝受到感染后，往往有数周到6个月的潜伏期，大多数受感染的婴儿表现为亚临床过程，出生时多无症状，起病缓慢而隐匿。患儿常在1~6个月间有慢性抗原血症及转氨酶的持续性、轻度增高，有时仅在6~l2个月时检出HBsAg。也有些孩子一直肝功能、其他血清学表现正常。原因见上述。②新生儿患乙肝，有许多孩子没有症状，也有些孩子会出现些不典型表现。总体而言，婴幼儿出现各种症状的几率要比成人大很多。早期疾病发展缓慢，一般无发热。患儿倦怠、乏力，常伴各种胃肠道症状，如胃口欠佳吃奶减少、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻。这些症状不那么特异，比较隐匿，许多患儿症状轻微，家长未对*疸、大便颜色变淡引起重视，直到满月或更晚才发觉。也有一开始就表现出严重症状的孩子。③如果以肝炎表现为主，称为“婴儿肝炎综合征”；如果以胆道梗阻（淤胆）表现为主，称为“胆道发育不良”（根据梗阻部位和梗阻程度，有肝内、外胆管发育不良、胆道闭锁、胆总管囊肿等多种称谓，国际上一直未能完全统一）。尽管这几类疾病症状不同，但从病理上它们很难区分，定期追踪，甚至可以发现它们有时能够相互转变。目前，多数学者倾向于认为它们可能是同一种病因所致的不同表现。i.以肝炎表现为主：症状可轻可重，多较轻微，预后通常较好。大多数HBsAg感染的婴儿呈亚临床过程，一般无*疸，少数发生*疸的孩子恢复迅速，大便色泽正常或较*（颜色变淡的“陶土便”很少见，即使有也往往不持续，呈波动性），肝脏增大也很少见，仅有轻度的肝功能损害。如果病情好转，*疸逐渐消退，肝脏回缩，预后较佳。轻症经一般处理后，整个病程4～6周。转氨酶时常波动，迁延可达1~2年之久。少数患儿表现为急性重症或亚急性重症肝炎，出生不久即可发病，*疸进行性加重，大便呈陶土色，肝脏增大（可达肋下5~7cm），质偏硬，脾脏也常增大（可达肋下6~7cm），腹壁静脉怒张，出现腹水，会阴及下肢水肿，有明显的精神神经症状和出血倾向，常因大出血、脓*血症、多系统功能衰竭等并发症死亡。宝宝从*疸出现到急性肝功能衰竭的时间平均10天（2~15天），近期预后十分恶劣，病死率60%左右。不过远期预后较好，存活者肝组织恢复良好。ii.以胆道梗阻（淤胆）表现为主：梗阻性*疸为突出表现。一般出生时并无*疸（先天胆道畸形除外），1~2周后出现（也有出生几天时出现的，常被误诊为生理性*疸），进行性加深。*疸更深，持续较久，巩膜和皮肤由金*变为*绿色、绿褐色或者暗绿色，伴瘙痒，经常有搔抓的痕迹，大便颜色逐渐变浅，为陶土色。严重病例的肠黏膜上皮细胞可渗出胆红素，使大便表面呈*色，而中间仍为白色。结合胆红素可随尿排出，尿色随*疸加深呈浓茶样，也能将尿布染*（检查无尿胆原）。严重者眼泪与唾液都是*色的。出生时肝脏也正常，随病情发展进行性肿大，质地中重度坚硬。血清结合胆红素增加，但未结合胆红素不增高或略增高，因此通常不会引起胆红素脑病。如果宝宝以胆道梗阻表现为主，持续不消退或进行性加重，往往在3个月左右即可发展为胆汁性肝硬化及门脉高压症，出现腹水、腹壁静脉曲张，个别患儿由于肝内生成“血管舒张物质”，使肺循环与体循环短路开放，从而出现发绀及杵状指。如不治疗，最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，6个月到2岁内死亡，仅1%的患儿能生存至4岁。所以诊断明确后应争取在2个月内手术治疗，成功率接近90%，3年生存率为35~65%。不过这些宝宝术后可能仍存在明显慢性疾患，包括胆汁淤积、反复胆道炎症和发育迟缓等，仍有一定的晚期死亡率，长大后很可能还需接受肝脏移植手术。自肝脏移植技术发展以来，胆管闭锁的预后得以大为改善。胆道囊肿症状与新生儿肝炎及胆道闭锁相似，不过常会有疼痛，有时在腹部右上方可以摸到一个小肿块，影像学检查可以确诊，治疗唯有手术切除。④看到这儿，你又该吓坏了。婴幼儿感染乙肝，后果这么恐怖！别担心，绝大多数乙肝引起的婴儿肝炎综合征，症状轻微，预后很好。还有的孩子症状先像胆道梗阻，后来慢慢好转了，或变成肝炎症状再慢慢好转。经常数周或数月后自己就能好（指的是症状好转，有可能长期携带乙肝病*，几率见前述），药物的帮助很有限。过去，感染乙肝的孩子并不少，重症肝炎和胆道闭锁的发生几率却非常低，妈妈们大可不必过分担忧。目前，这些严重肝胆系统疾病研究得并不十分清楚，科学家们只是反复提出，乙肝等病原微生物感染可能是导致这类疾病的重要原因之一。所以病*感染学说，很大程度还停留在假说的阶段，需要更多的实验数据证实。如果做了肝功能、肝脾B超、乙肝病*血清学检查（注意，6个月内不一定准确，母体抗体和联合免疫阻断可能有干扰，有些病*产生免疫逃逸，详见前述），结合病史综合判断，高度怀疑乙肝感染，怎么治呢？这其实是个世纪难题。因为，绝大多数孩子自己能好！对这些症状很轻微甚至没症状的孩子，其实最好的方式是观察，7月龄后复查血清学指标。如果孩子症状较重，特别是*疸波动或进行性升高，那就该引起重视了。毕竟孩子肠胃娇嫩，容易受损，能不用的药物尽量别用。如果需要用药，这些药物副作用经常会较为明显，比如干扰素、拉米夫定、胸腺素等等，所以用药前一定要权衡利弊，并且需要专科医生执行。如果是罕见的重症肝炎、胆道闭锁，治疗起来就棘手多了，胆道闭锁最好能在1个月内就能处理，会大大改善预后。这也需要儿科专科医生检查判断，及时制定最合适的诊疗方案。倘若给宝宝阻断失败而感染乙肝病*，后期反复打乙肝免疫球蛋白，还有用吗？打了乙肝免疫球蛋白，需暂缓哪些疫苗注射？下回且听欣源为你细细道来。作者
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来源
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书
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