儿童免疫性血小板减少症及病例分享
医院高建波
医院儿科介绍
医院儿科，是专门从事0-15岁儿童疾病的诊断、治疗，和教学的综合性临床科室。拥有完善的门急诊体系和2个病区。普儿病区及PICU病区；现有住院床位45张；目前开展腰穿、骨穿等诊断性操作，开展了肺功能检测、雾化、理疗、中药熏洗、机械通气等治疗。与功能科室合作开展小儿肺部超声在儿科的应用；过敏原检测及肺功能检测在哮喘诊断中的应用。
科室配有高档呼吸机、无创CPAP、除颤仪、排痰机、多功能监护仪、血气分析仪、微量血糖仪、二氧化碳曲线仪、输液泵等，这些硬件对提高危重症抢救的成功率起到有力的保障作用。
在儿科疾病诊疗方面，建立各系统疾病的临床路径，擅长治疗儿科常见病、多发病。主要为支气管哮喘急性发作、哮喘的维持治疗、毛细支气管炎、肺炎、发热性惊厥、脑炎、小儿腹泻、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、病*性心肌炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病*性肝炎、川崎病、肾病综合征等，对少见的疑难杂症也有正确的分析思路。成功抢救哮喘持续状态、惊厥持续状态、过敏性休克，溺水、腹泻病重度脱水等，给患儿家庭带来希望与幸福。
年被评为河南省县级临床重点专科，为郑大一附院、医院、医院结为联盟单位。拥有主任医师3名，副主任医师1名，主治医师8名，住院医师2名；硕士研究生2名。主管护师10名，护师名，护师10名，护士13名。
目前白天门诊均为主任医师坐诊，夜间急诊为高年资医师坐诊，均经验丰富，擅长各种常见病、心血管疾病、神经系统疾病及疑难杂症等诊断治疗，尤其通过过敏原检测，肺功能检测，呼吸道病原学检测等，为反复咳喘、慢性咳嗽患儿提供规范的治疗。
仁德、敬业、奉献、创新是我们的理念，我们将以诚信、负责的态度为您的宝宝提供服务。宝宝早日康复、健康成长是我们全体医护人员的最大心愿。
儿童免疫性血小板减少症病例分享
血小板的前世今生
血小板是由骨髓中成熟的巨核细胞的细胞质脱落而生成的；
每个巨核细胞可产生--哥血小板，正常成人每天生成血小板亿个；
全身血小板约1/3滞留于脾脏，2/3在血液中循环，循环血液中的血小板一般处于静止状态，当血管破裂时会大量聚集；
血小板的寿命约7-14天，主要在单核吞噬系统中清除。
免疫性血小板减少症（ITP）
?儿童最常见的出血相关的自身免疫性疾病
?ITP定义为免疫因素引起的血小板计数低于×/L的一种状态
?不再定义为免疫性血小板减少性紫癜
ITP分类
病因及发病机制
患儿在发病之前常有病*感染史。病*感染后机体产生相应的抗体。这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核-巨噬细胞系统清除。
病*感染后，体内形成的抗原抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。
患儿血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量多增高。
辅助性T细胞和细胞*T细胞的活化及相关细胞因子紊乱使导致本病慢性化过程的重要原因。
血小板和巨核细胞又共同抗原性，抗血小板抗体会导致巨核细胞成熟障碍，生成和释放严重受累，使血小板进一步减少。
临床表现
l皮肤粘膜出血使ITP最常见的临床表现，多为出血点，亦见瘀斑
l可伴鼻或齿龈出血、胃肠道出血、血尿等。
l极少数病例出现颅内出血，预后严重。
l10-20%病例脾脏轻度肿大。
实验室检查
l血常规：血小板计数减少，出血不严重者多无红、白细胞改变。
l血小板形态（如大血小板或小血小板）、白细胞和红细胞的数量和形态有助于鉴别先天性血小板减少症和继发性血小板减少症。
l骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。产板巨核细胞某些减少。典型ITP无需骨髓检查；
l骨髓检查目的：排除其他造血系统疾病。
l血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性和敏感性较高，有助鉴别免疫性和非免疫性血小板减少。
骨髓穿刺在ITP中的意义
典型ITP不需要骨穿
但非典型ITP，如血小板恢复慢，对标准治疗反应差的患儿，则需要骨髓检查。此外，使用二线治疗方案前，需要进行骨穿和骨髓活检术进行评估。
排除性诊断：急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血。
诊断
1.病史：独立出血表现
2.血小板数量＜×
3.仅存在血小板减少（正常形态）
4.查体：可伴有出血症状的健康个体，无、轻度瘀斑，粘膜/严重出血
原发性ITP是一种排他性诊断。
诊断
年，美国血液学会（ASH）根据临床病程长短将ITP分为3型：
l新诊断：确诊后＜3月；
l持续性：确诊后3-12月；
l慢性：确诊后＞12月以上。
l重型：患者发病时需要紧急处理的出血症状或病程中新的出血症状，必须提升血小板的药物治疗，包括增加原有药物的剂量。
l难治型：是指脾脏切除术后仍为重型ITP的患儿。
鉴别诊断
急性白血病：
外周血白细胞不增高的急性白血病易于ITP混肴，血涂片和骨髓涂片可见白血病细胞即可确诊。
再生障碍性贫血：
患者表现为发热、贫血和出血，肝脾淋巴结不肿大，与ITP合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞和中性粒细胞减少，骨髓造血功能减低，巨核细胞减少有助于诊断。
过敏性紫癜：
为出血性斑丘疹，呈对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板正常，一般易于鉴别。
鉴别诊断
继发性血小板减少性紫癜：
严重细菌感染和病*血症（如EB病*/巨细胞病*）均可引起血小板减少。
化学药物、
脾功能亢进、
部分自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、WAS综合征等）、
恶行肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血均可导致血小板减少。
一般治疗
儿童ITP是一种良性自限性疾病，常见于感染或疫苗接种后数天或数周内起病，80%的病例在诊断后12月内血小板计数可恢复正常。
治疗的目的主要是防止严重出血，而不是提高血小板至正常值。当血小板＞20×/L，无活动性出血表现，可先观察随访，不予治疗，再此期间，必须动态观察血小板计数的变化。适当限制活动，避免外伤。有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗。避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。
慎重预防接种。（麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗）
一线治疗
血小板计数＜20×/L和（或）伴活动性出血，建议使用以下治疗，一般无需血小板输注。
（1）肾上腺糖皮质激素：
泼尼松：4mg/kg2-4天，3天内减量
泼尼松：1-2mg/kg/d2-4周，1-2个月减量
2mg/kg/d应用28天，仍未达到部分治疗反应，无效，应迅速减量至停用。应用是，注意检测血压、血糖变化，防止感染。
（2）静脉输注免疫球蛋白治疗：用1天或连用2天，必要时可以重复。
（3）静脉输注抗-D免疫球蛋白：用于RH（D）阳性的ITP患儿，提升血小板计数作用明显。用药后可见轻度血管外溶血。
二线治疗
对一线治疗无效病例需对诊断再评估，进一步除外其他疾病。根据病情酌情应用二线治疗。
（1）药物治疗：大剂量肾上腺糖皮质激素
抗CD20单克隆抗体；
促血小板生成剂：重组人血小板生成素（TPO）或血小板生成素受体激动剂。
免疫抑制剂：硫唑嘌呤、长春新建、环孢素A及干扰素等；
二线治疗
（2）脾切除术
美国学会推荐脾切除在诊断ITP后12月，且血小板降低影响生活质量并存在严重出血时进行；
ICR也推荐脾切除，其缓解率达到70%，持续缓解时间达到4年以上。
利妥昔单抗：可以替代激素治疗，使ITP获得6-12月缓解，但很难使患儿达到长期缓解，美国学会推荐用在激素无效患者，我国也建议将其作为二线药物。
紧急治疗
若发生危及生命的出血，应积极输注浓缩血小板制剂以达迅速止血的目的。同时选用甲基泼尼松龙冲击治疗10-30mg/kg/d共用3天，和（或）静脉输注人免疫球蛋白1g/kg/d，连用2天，以保证输注的血小板不被过早破坏。
预后及我国治疗现状
预后
本病呈自限性，85%-95%的患儿于6-12个月内自然痊愈，约10%转为慢性。病死率为1%。
治疗现状
按照指南，我国ITP患儿存在过度治疗的现象。我们治疗ITP的目的不仅是为了将血小板升高到安全范围，同时还要迎合家长的心理，将血小板升高到正常水平，使患儿恢复“正常”。
患儿自身只关心血小板降低使体育活动受限，而家长除此之外还要担心疾病本身和治疗带来的副作用及对孩子成长的影响。
病史
患者，男，48天，以“左眼球结膜下出血3天，双下肢出血点1天”为代主诉入院。3天前患儿无明显诱因出现左眼球结膜下出血，无发热、咳嗽、吐泻等，在我院门诊眼科就诊，具体诊治不详，1天前发现双下肢皮肤针尖样出血点，家属未在意，未给予诊治，皮疹增多，今来我院，门诊查血常规:WBC6.20×/L，N18.30%，L72.0%，Hbg/L，PLT12×/L；头颅CT：未见明显异常，以“血小板减少查因”收住我科。
体格检查
uT36.5℃，P次/分，R32次/分，Wt6Kg，神志清，精神可，皮肤略*染，颜面部、四肢及躯干部皮肤可见散在针尖样出血点和瘀斑，前囟平软，约2×2cm2，左眼球结膜下可见约2×3mm出血斑，口唇红润，咽无充血。颈软，无抵抗，三凹征阴性，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹稍隆起，肝右肋下未触及，脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。
辅助检查
u血常规:WBC6.20×/L，N18.30%，L72.0%，Hbg/L，PLT12×/L；
u头颅CT：未见明显异常。
诊断考虑：
u血小板减少待查：血小板减少症？
白细胞？
再生障碍性贫血？
u继发性感染：EB病*、巨细胞病*感染？
入院后辅助检查
u急诊血型:ABO血型B型;RH血型阳性
u急诊降钙素原(PCT)定量检测:0.07ng/ml；
u急诊肝功:总胆红素.4umol/L;直接胆红素12.4umol/L;谷丙氨酸氨基转移酶15U/L;天门冬氨酸氨基转移酶38U/L；
u急诊心肌酶谱:乳酸脱氢酶U/L;肌酸激酶U/L;肌酸激酶同工酶78U/L;α-羟丁酸脱氢酶U/L;超敏C反应蛋白0.2mg/L；
uEB病*抗体测定（EBVIgG）:EB病*核心抗原IgG3.1S/CO；
uEB病*早期抗原IgM0.1S/CO；EB病*衣壳抗原IgM0.1S/CO；EB病*衣壳抗原IgG2.4S/CO，考虑既往感染；
u优生四项阴性；
u腹部彩超：脾大（脾厚约1.7cm，脾门处可探及大小约0.7*0.8cm类脾样回声，考虑副脾）。
诊疗经过
u甲泼尼龙针2mg/kg/d
u人免疫球蛋白针1g/kg/d，连用2天
u抗病*
骨髓穿刺结果
骨髓片：
1.骨髓取材：有凝块，涂片染色良好
骨髓小粒（-）脂肪滴（+）
2.骨髓增生尚活跃，粒红比值2.75:1
3.粒系比例占22.0%，除中性分叶核粒细胞外，余各阶段粒细胞比值减低，形态未见明显异常，嗜酸性粒细胞可见。
4.红系比例占8%，中晚幼红细胞比值减低，幼红细胞形态未见明显异常。成熟红细胞形态大致正常。
5.淋巴细胞占62.4%，幼稚淋巴细胞占11.6%。单核细胞可见。
6.全篇可见巨核细胞16个，其中颗粒巨14个，产板2个，血小板散在可见，有聚集现象。
7.偶见噬血细胞。
8.NAP染色：阳性率64%；积分分（参考值30-分）
住院第8天复查
u急诊血常规:白细胞6.^9/L;血红蛋白99g/L;血小板^9/L;中性粒细胞百分比21.30%;淋巴细胞百分比68.70%。
u心肌酶谱:乳酸脱氢酶U/L;肌酸激酶27U/L;肌酸激酶同工酶30U/L;α-羟丁酸脱氢酶U/L;超敏C反应蛋白0.2mg/L；复查急诊肝功:总胆红素13.7umol/L;直接胆红素3.6umol/L;谷丙氨酸氨基转移酶24U/L;天门冬氨酸氨基转移酶23U/L
治疗体会
u1.根据病史、临床表现、体格检查；
u2.大胆细心，综合判断；及时给予糖皮质激素及人免疫球蛋白静脉用药，同时进行骨髓穿刺检查，进一步明确诊断：重症免疫性血小板减少症。排除急性白血病及再生障碍性贫血等疾病。
u3.当血小板上升至×10^9/L，及时调整糖皮质激素口服剂量，患儿血小板最后维持在-×10^9/L之间，顺利停药。
完整视频回放：
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