肺部感染属于血液病临床治疗过程中较为常见的一种感染性并发症，随着激素、免疫抑制剂等大剂量化疗药物的应用，血液病患者肺部感染的发生率明显升高。其中，影像学在肺部感染快速诊断及评估中起着十分关键的作用。首都医科医院李宏*教授为大家分享了“血液病肺部感染影像诊断现状与进展”。
血液系统肿瘤患者呼吸道感染概况
李宏*教授强调，一定要注意血液系统肿瘤患者的呼吸道感染风险。血液系统肿瘤患者通常需要接受大剂量的化疗和造血干细胞的移植（HSCT）治疗，而这些治疗方法结合疾病本身将导致患者发生免疫抑制，约50%的血液系统肿瘤患者在治疗过程中将发生呼吸道感染。但是，患者经历HSCT后发生非感染性疾病的情况约为呼吸道并发症的一半，而非感染性疾病的治疗通常需要增加免疫抑制，因此在开始治疗血液系统肿瘤的非感染性肺部并发症之前，务必要排除感染性的并发症，才能保证精准治疗效果。1、免疫抑制患者的非感染性呼吸道并发症
李宏*教授谈到，免疫抑制患者的非感染性呼吸道并发症可分为不同的临床表现时期。根据其临床特征可以分为：急性表现（数小时至数天）：肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性肺泡出血、植入综合征等；
亚急性表现（数天至数周）：特发性肺炎综合征、机化性肺炎、放射性肺炎和药物*性；
慢性表现（数周至数月）：肺静脉闭塞症、肺移植物抗宿主病、胸膜肺弹力纤维增生症等。
李宏*教授提到，不同的临床表现时期代表不同的病理特征，而病理是影像的基础，影像是病理的外在表现，二者密不可分。因此在影像学诊断时，要基于临床分期，以病原体和病理特征为基础进行诊断。2、引起呼吸道感染的病原体来源
李宏*教授谈到，引起呼吸道感染的病原体主要来源于以下几个方面：从各种来源进入肺部：常见的革兰氏阳性病原体和革兰氏阴性病原体，如金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等；通过飞沫传播吸入：主要包括常见的呼吸道病*，不常见的肺炎支原体、肺炎衣原体和结核分枝杆菌，以及不会引起有免疫能力的宿主感染的曲霉素、非结核分枝杆菌等；原有病原体重新激活：肺孢子菌肺炎（PJP）、巨细胞病*（CMV）和其他I型单纯疱疹病*（HERP）等；血液性传播：例如念珠菌、细菌可以通过留置导管和导管播撒至肺部。感染性与非感染性肺部并发症的鉴别
李宏*教授谈到，HSCT的肺部并发症反映了患者的免疫状态，可分为三个阶段：
①中性粒细胞减少期（移植后至3周）：以细菌感染和真菌感染为特征，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌是细菌感染的主要病原菌，而真菌性肺炎最常见的原因是曲霉素、毛霉素和念珠菌。非感染性并发症包括肺泡出血、肺水肿和药物反应。
李宏*教授提到，与真菌感染不同的是，该期非感染性并发症往往表现为弥漫性疾病。
左图：弥漫性肺泡出血患者的双侧斑片状磨玻璃影；右图：肺水肿患者的小叶间隔增厚、磨玻璃影和胸腔积液
②早期（3周至天）：该期出现的非感染性并发症主要是特发性肺炎综合征，定义为HSCT后弥漫性肺损伤，在没有证据是感染的情况下，诊断为排除性。弥漫性肺泡损害
③晚期（移植天后）：以闭塞性毛细支气管炎、隐源性机化性肺炎和慢性移植物抗宿主病为特征。左图：隐源性机化肺炎患者出现反晕征；右图：移植后淋巴增生性患者，CT显示多发性结节并伴有支气管充气征（箭头）
侵袭性真菌感染的流行病学及影像特征
李宏*教授谈到，尽管侵袭性真菌感染（IFI）的发病率在过去十年有所下降，但死亡率仍高居不下。近年来的流行病学研究表明，念珠菌的发病率呈下降趋势，曲霉菌病的发病率呈上升趋势。1、IFI的CT影像特征——结节和晕征
李宏*教授展示了一例27岁患有慢性粒细胞白血病和侵袭性曲霉病的男性患者的CT结果。伴有晕征的大结节
2、IFI的CT影像特征——反晕征
接下来，李宏*教授分享了一例反晕征的CT图片，患者为毛霉菌感染，表现右肺中、下叶实变影，位于胸膜下，实变内可见空腔和反晕征。空腔和反晕征
3、IFI的CT影像特征——低密度征
除此之外，李宏*教授还展示了一位63岁急性白血病骨髓移植后再生障碍发热患者，其肺部CT可见肺结节低密度征。CT成像显示肺部结节低密度征
4、IFI的CT影像特征——空气新月征
下图为一位血液病合并侵袭性肺曲霉菌病患者的CT影像，显示在肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成新月形透亮影的征象。空气新月征
PJP的流行病学特点及影像学特征
李宏*教授提到，在接受预防性治疗的患者中，PJP发病率低至0.1%。但肺部混合感染很常见，尤其是巨细胞病*感染。在CT检查中，几乎所有PJP患者都具有弥漫性双侧磨玻璃影的典型表现，广泛的磨玻璃影通常分布在肺门周围。其中马赛克征的存在是一个指标（P＜0.；OR=9.；95%CI=4.-19.），敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为65.7%、88.3%、71.1%和85.5%。另外，结节的缺失也是一个有意义的指标（P＜0.；OR=6.；95%CI=3.-13.），敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为79.0%、70.8%、54.2%和88.5%。双侧磨玻璃影，呈马赛克征（箭头）和网状改变
病*的流行病学特点及影像学特征
李宏*教授分析了HSCT或血液系统肿瘤患者的病*感染和治疗情况。
HSCT或血液系统肿瘤患者的病*感染发生率、肺炎发生率、病死率及其治疗情况
李宏*教授谈到，由于预防性治疗，目前巨细胞病*肺炎（CMVP）的发病率在移植后早期（移植后天）仅为1~3%，移植后第一年内，患者发展为CMVP的概率为1~8%。CMVP最常见的影像学特征为X线片上的双侧肺间质浸润，有的患者也可能没有局部X线征象。最常见的CT表现为双侧不对称的磨玻璃影（斑片状或弥漫性）、气腔实变、小叶中心小结节、胸腔积液，也有较少表现为结节（可伴有晕征）或肺实变。左图：小叶中心结节样小阴影（箭头），伴有细小网状物；右图：由磨玻璃影和实变组成的斑片状浸润
细菌性肺炎的流行病学特点及影像学特征
李宏*教授谈到，大多数患者（50%）在移植后晚期出现细菌性肺炎，而植入前和植入后早期的发生率分别为26.7%和23.3%。细菌性肺炎患者的影像学特征一般表现为磨玻璃影、结节、实变、支气管壁增厚、空洞等多种情况，因此影像上正确判断肺炎病因及何种病原体感染常有困难。左图：气腔实变；右图：磨玻璃影、实变和支气管壁增厚
小结
最后，李宏*教授总结到，血液病患者经诱导化疗或HSCT治疗后，免疫力低下，易感染各种病原体。但是，侵入性检查对于具有严重的血小板减少和中性粒细胞减少的患者来说，通常是不可行的。另外，实验室检查也存在一定的局限性。而影像学检查却可协助临床诊断感染性肺部并发症，并且未来基于影像免疫组学的成像技术将为临床提供灵敏度更高的可视化非侵入性的方法，将更好地为临床诊疗提供服务。戳”阅读原文“，我们一起进步
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