本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第2期
导管相关泌尿系感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CAUTI）是重症监护病房（intensivecareunit，ICU）医院获得性感染之一[1,2]。CAUTI增加患者的医疗费用、住院时间，甚至可能增加病死率[3,4,5]；约17%的菌血症来源于泌尿系统，仅次于导管相关血流感染[6]。ICU的CAUTI发生率约在3~23/导管日，发生率的差异与地域、ICU类型等多种因素相关[7,8]；另外，不同研究采用的CAUTI诊断标准不同，也是造成其发生率差异较大的原因之一。从Chant等年发表的一篇有关CAUTI与重症患者病死率的Meta分析（纳入11项临床研究）中，可以明显看出诊断标准所带来的研究结果的不同[5]。在CAUTI诊断方面，ICU患者具有一些特殊性，如因其他部位感染而正在使用的抗生素可能对尿中病原菌检测数量造成影响，由于镇静、气管插管等导致患者无法准确表述尿路刺激症状，这些因素均增加了ICU患者CAUTI诊断的难度。因此，了解目前常用的CAUTI诊断标准，探讨这些标准存在的问题，对于临床准确把握ICU患者是否发生CAUTI十分必要。
一、常用的CAUTI诊断标准有哪些？
（一）美国感染病学会制定的"导管相关尿路感染预防指南-"[9]
时限：留置尿管或拔除尿管后48h内出现的尿路感染；对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿管的患者，CAUTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少1种细菌菌落数大于菌落形成单位（colony-formingunits，cfu）/mL。
对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，无症状CAUTI被定义为单次导管内尿标本培养出至少1种细菌菌落数大于cfu/ml，同时无一般尿路感染的症状或体征。
符合CAUTI的临床症状和体征：包括新发的或逐渐加重的发烧，寒战，意识改变，无其他明确原因的嗜睡；侧腹痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔部不适；在已经拔除导管的患者中还可能出现排尿困难，尿急或尿频，或耻骨弓上疼痛或压痛。
2.脓尿（≥10WBC3或≥3WBC/高倍视野）在留置导尿管的患者比较常见，并不能用于诊断CAUTI。
（二）美国国家医疗保健安全网和美国国家疾病控制中心制定的CAUTI诊断标准
版美国国家医疗保健安全网（NationalHealthandSafetyNet，NHSN）和美国国家疾病控制中心（NationalCenterforDiseaseControl，CDC）的有症状CAUTI诊断[10]包含2条标准（留置尿管超过2d）：（1）至少具备下列1项不能被其他原因解释的临床症状或体征：体温38℃；尿频、尿急、排尿困难、耻骨上压痛。同时，尿培养不超过2种病原微生物，且至少1种病原菌的菌落数≥cfu/ml。（2）至少具备2项不能被其他原因解释的上述临床症状或体征，同时具备至少1项以下情况：白细胞酯酶和（或）硝酸盐阳性；脓尿（≥10WBC3或≥3WBC/高倍视野）；革兰涂片阳性；至少2次培养为相同菌株≥cfu/ml；正在应用抗生素的患者，尿培养菌落数cfu/ml；临床医师已诊断为CAUTI和（或）进行治疗。无症状CAUTI的定义为患者无上述临床表现，尿培养不超过2种病原微生物，其中至少1种病原菌的菌落数≥cfu/ml，并且此前7d内留置尿管。
NHSN/CDC的诊断标准会根据最新临床证据定期更新，年的标准[11]较年有如下变化：临床表现增加了"肋椎角疼痛或压痛"，并将有症状CAUTI中的"第2项标准"删除；强调导尿管相关念珠菌、霉菌感染不适用于CAUTI的标准。
（三）美国医疗机构流行病学会及美国感染病学会等机构联合制定的"导尿管相关的泌尿道感染的预防策略-"[12]
该指南由美国卫生保健流行病学学会（SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica，SHEA）发起，对医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略进行更新。该专业指南是美国卫生保健流行病学学会、美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）、医院学会（AmericanHospitalSociety，AHA）、感染控制和流行病学专业协会（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology，APIC）及联合委员会共同制定。
该指南并未给出CAUTI的定义，但提出了监测CAUTI的策略。首先，其指出美国国家医疗保健安全网定义的症状性医疗机构相关泌尿系感染是较常使用的，但很难用于留置导尿管的患者。留置导尿管时，局部症状和体征可能会缺失或无法识别，其原因可能是患者同时合并其他疾病或因疾病、年龄等无法进行表达。CAUTI最常见的特征为发热伴尿培养阳性，不一定有局部症状；而且，在留置导尿患者中菌尿症的发生率较高，也会导致美国国家医疗保健安全网的定义缺乏特异性。其次，该指南推荐了监测CAUTI的方法：（1）通过审查微生物实验室的检验结果监控尿培养的方案常被用来筛查可能存在泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）的患者。然后，评估尿培养阳性的患者是否有留置导尿管，并且用监测标准判断其是否为CAUTI。留置导尿管的菌尿症患者通常是无症状的。微生物学诊断的常规要求是从导尿管收集的1份尿液样本培养显示1种病原菌生长≥cfu/ml；有症状的感染患者可能偶尔表现为较低的菌落计数，但其发生率并不确定。在未接受抗生素治疗的留置尿管患者中，较低的菌落计数可能反映了导尿管生物膜形成。（2）采用导尿管留置天数而非患者住院天数作为分母可能掩盖了一个成功的CAUTI预防方案所取得的显著成果，因为导尿管使用的总体减少可能会增加CAUTI与导尿管留置天数的比例，但CAUTI的总体数量是下降的。
（四）年国际脓*症论坛共识针对ICU患者感染制定的标准[13]
该共识将留置导尿管患者的泌尿系感染（留置导尿管或6d内拔除导尿管）分为上、下泌尿系感染。其中下泌尿系感染标准为：具有下列征象，发热（体温高于38℃），尿急、尿频、排尿困难、脓尿、血尿、尿涂片阳性，阳性影像学提示；并且存在下列情况之一：白细胞酯酶阳性和（或）硝酸盐阳性，尿中白细胞多于10个/μl或3个/高倍视野，革兰染色阳性，导管周围存在化脓性表现，菌落数多于cfu/ml。如患者可以表达症状，则需要符合美国国家疾病控制中心指定的标准。该共识还建议采用修正的美国国家疾病控制中心标准，即具备下列情况之一：体温高于38℃，尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛，尿培养菌量多于cfu/mL且菌种小于2种。或具备下列2项症状：体温大于38℃，尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛，并且具备下列任何情况之一：（1）白细胞酯酶阳性或硝酸盐阳性；（2）脓尿（尿中白细胞多于10个/μl或3个/高倍视野）；（3）尿涂片阳性。由此可见，该标准与之前所提到的CAUTI诊断标准并没有明显的差异，并不是基于ICU患者的特点而制定的。
除以上几个代表性的诊断标准之外，还有欧洲以及我国的一些标准，因多有雷同，不再赘述。
二、现有CAUTI诊断标准对于ICU患者存在的主要问题
从上述CAUTI诊断标准可以看出，临床诊断CAUTI比较困难，尤其对于ICU患者。有研究报道[14]，在CAUTI患者中仅10%存在尿频、尿急、排尿困难等尿路感染的临床表现，而且这些症状也可能与留置导尿管的局部刺激有关。对于大部分ICU患者，受镇静、基础疾病、经口气管插管等因素的影响，无法清楚的表达这些症状，因此，CAUTI诊断标准中尿路刺激症状对于ICU患者并不适用。Chant等Meta分析所纳入的全部临床研究都把存在菌尿作为诊断重症患者CAUTI的首要标准，可能就是基于对上述情况的考量[5]。然而这种纳入标准显然是不严谨的，因为菌尿并不一定是感染，这就对研究的结果造成很大影响。
发热在ICU患者中较常见，但尿路感染并不是其主要病因[15]。有学者建议，对于存在发热或有尿路感染高危因素的ICU患者，应常规行尿常规、尿涂片以及尿培养[15]。年美国感染病学会指南建议[9]，在诊断CAUTI前，要排除其他引起发热的感染性或非感染性因素，但是在ICU患者，发热往往多见于肺炎、菌血症感染、腹腔感染等疾病[16,17]。即使是存在CAUTI的ICU患者，有时也很难完全排除合并有其他部位的感染。有研究显示[18]，有51%"诊断CAUTI"的ICU患者的发热可以用肺炎、菌血症感染等其他可能原因解释。值得一提的是，还有一部分CAUTI患者并不一定发热。即使发热作为诊断ICU患者CAUTI的临床表现仍存在诸多问题，但在现阶段，发热仍是重症患者罹患"有症状CAUTI"的主要线索，值得ICU临床医师