病例简介
患者男，58岁，系「排尿不适2月」入院。
患者2月前无明显诱因下出现尿痛，无尿频尿急等不适，无肉眼血尿，无发热、腰痛，医院查尿常规：蛋白1+、白细胞酯酶3+、白细胞/ul。
泌尿系彩超提示：前列腺回声增粗，膀胱壁增厚。考虑泌尿道感染，予左氧氟沙星、阿莫西林治疗1月效果不佳。
后就诊于我院门诊查尿常规：白细胞酯酶3+、白细胞/ul；尿培养提示超广谱?-内酰胺酶耐药大肠埃希菌，菌落总数10万cfu/ml，以「泌尿系感染」收住入院。
查体：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管点压痛阴性。辅助检查：尿常规：隐血3+、红细胞33.7/ul、蛋白2+、白细胞酯酶3+、白细胞/ul；尿培养：超广谱?-内酰胺酶耐药大肠埃希菌，菌落总数10万cfu/ml；尿沉渣：1小时红细胞*/h，1小时白细胞*/h；肿瘤四项：癌胚抗原（CEA）12.4ng/ml，糖类抗原（CA）64.5U/ml；泌尿系彩超+前列腺彩超：膀胱后壁偏左侧局限性增厚伴内部低回声，左侧输尿管扩张伴左肾积水，前列腺钙化。
脱落细胞学：查见大量炎细胞，未见恶性细胞。泌尿系CT：乙状结肠及膀胱交界区软组织密度影，临近肠壁及及膀胱壁增厚，肿瘤？感染？建议增强。
腹盆腔增强CT：乙状结肠管壁增厚伴浆膜下占位，考虑肿瘤性病变伴溃疡形成，倾向于间质瘤，病灶与膀胱壁及左侧输尿管下段分界不清，膀胱壁增厚及左侧输尿管稍扩张。
肠镜；距肛缘15cm见隆起性病灶，表明溃烂，触之易出血，堵塞肠腔，考虑直肠Ca？结合病理。直肠活检病理：粘膜内肿瘤，腺管结构较破碎伴异型性，符合腺癌（中-高分化）。
治疗经过：
结合患者临床表现考虑下尿路感染，根据门诊尿常规药敏结果予哌拉西林他唑巴坦抗感染，对于老年男性泌尿系感染，多有复杂性因素引起，首先考虑前列腺增生，外院彩超提示前列腺回声增粗。
积极完善我院泌尿系+前列腺彩超，抗感染治疗后复查尿常规感染较前有所好转，但患者主诉尿痛症状仍明显，加用索利那新改善排尿不适。
泌尿系彩超结果提示患者前列腺未见增生，膀胱后壁性质不明，同时存在左侧梗阻，无输尿管结石等梗阻因素。请泌尿外科会诊后考虑肿瘤不能除外，根据会诊意见完善尿脱落细胞学、泌尿系CT检查。脱落细胞学未见肿瘤细胞，可见大量炎性细胞，根据泌尿系CT我院普外科及泌尿外科共同讨论阅片后均认为肠道肿瘤来源累及膀胱可能性大。
于是完善肿瘤四项、腹盆腔增强CT、肠镜检查进一步明确，确诊肠道恶性肿瘤（直肠、乙状结肠），侵犯泌尿系。考虑手术风险大，患者及家属经考虑后拒绝手术，开始卡瑞利珠+奥沙利铂+卡培他滨化疗。
讨论：
男性下尿路感染极少见于中年患者，男性症状性感染更少见，因为男性尿道较长，尿道周围环境干燥，前列腺液中存在抗菌物质，细菌定植率低。
确诊泌尿系感染之后首先要评估有无复杂性因素，包括泌尿道异常（肾结石、狭窄、支架或尿流改道术）、免疫功能低下（粒缺或HIV感染）或者糖尿病控制不良。
患者无上诉复杂因素，同时对于男性首先考虑有无前列腺受累，平素虽无排尿费力等表现，外院彩超提示前列腺回声增粗，我们考虑前列腺增生引起复杂性尿路感染。
我院彩超并未见到前列腺增生，对于患者为何出现尿路感染存在疑问，对于我院泌尿系彩超提示膀胱后壁偏左侧局限性增厚伴左侧泌尿系梗阻同样存在疑问，行泌尿系CT检查后考虑膀胱肿瘤侵犯肠道，导致肠道内细菌进入泌尿系，但我院普外科及泌尿外科医生均考虑并非膀胱来源，肠道侵犯膀胱，相关检查证实直肠乙状结肠肿瘤累及膀胱，至此我们的所有疑问都解决。
患者2医院即有膀胱壁增厚，医院对患者泌尿系感染原因并未进行深究，只是对症处理。本病例为少见疾病引起男性泌尿系感染，由于其模糊不清的表现，很容易误诊或者漏诊。
文献报道：
查阅文献发现膀胱肠瘘报道并不多见，其中以病例报道为主，荆翌峰等[1]分析12例膀胱肠瘘临床资料发现：膀胱肠瘘多见于男性患者，病因主要为肠道恶性肿瘤，临床表现为粪尿或者反复尿路感染，CT以及膀胱镜可确诊。
部分患者可通过99mTc-DMSA发现膀胱肠瘘，老年女性反复发生泌尿系感染，后考虑肠道肿瘤，拟行99mTc-DMSA了解有无肾脏结构异常时发现肠道内有示踪剂，考虑膀胱肠瘘可能，经腹盆腔增强CT确诊[2]。
99mTc-DMSA具有无创、安全、经济等特点，可以同时反应肾血流、功能、形态，提示我们可以将99mTc-DMSA应用于膀胱肠瘘诊断中。
除了肠道肿瘤引起膀胱肠瘘之外，膀胱原发性肿瘤以及腹腔其他部位肿瘤引起亦不少见。国外报道一男性患者反复出现尿路感染，后发现小肠以及膀胱处均有肿块，剖腹手术病理提示低分化尿路上皮癌，证实为膀胱来源[3]。
对于肠道及膀胱均有受累时难以确定原发病灶，本例患者我们首先考虑膀胱肿瘤累计肠道，后经病理证实为肠道来源，因患者未行手术、不愿意行膀胱镜检查，故未能取膀胱处病理。有阑尾粘液性肿瘤侵犯盲肠和膀胱导致反复持续性尿路感染报道[4]。
因此，对于反复发生泌尿系感染的患者，尤其是无尿路感染复杂因素的男性患者需要警惕腹腔肿瘤可能，包括肠道、膀胱肿瘤。通过本次病例报道希望可以减少相关疾病误诊的风险，为临床提供新的思路。膀胱肠瘘的预后与病因有关，恶性肿瘤诱发一般预后较差。
策划静姝投稿
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