丁香公开课讲师任福欣策划
陈小北内容来源：丁香公开课课程《手把手教你读懂肺部CT》肺部感染的确诊比较困难。临床除了依赖症状体征、实验室检查等，且寄希望于影像学检查。然而影像学表现也是千变万化、难以捉摸的。我们如何应对？本篇文章将分析肺真菌感染诊断要点，看完记得点赞收藏，及时复习！一、提示真菌的CT表现1、肺真菌感染CT表现复杂2、「多灶、多形、多变」——「三多」是肺真菌感染的CT特点多灶：多个病灶、多部位病灶例如：1）多发结节灶，可有「晕」2）多发空洞，带「晕」，内有结节3）多发空洞，有絮状内容物多形：多种形态的病灶同时存在树芽征、结节、空洞、磨玻璃灶、实变等并存多变：病灶形态变化迅速1）「晕征」在病程早期发生率高，随之减少2）抗炎治疗迅速加重的树芽征3）变化迅速，短期内出现结节和空洞4）抗真菌治疗有效但CT表现可加重：尽管CT表现加重，但临床症状减轻，就是有效，应坚持治疗。
二、肺真菌感染与肺结核的鉴别
肺真菌感染与肺结核鉴别可参考以下方面1、临床信息免疫背景：结核：免疫功能正常或轻度下降真菌：多有免疫屏障和/或解剖屏障破坏的背景临床表现：结核：低热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、乏力、消瘦等真菌：发热、咳嗽、咳痰、憋喘等实验室检查结核：痰涂片及培养、T-SPOT，TB-DNA、OT实验等真菌：标本镜检及培养、G实验、GM实验等2、CT鉴别点：结节结核的急性、亚急性或慢性血行播散：结节较多，多数较小，边缘清晰（见图1-1，1-2）图1-1图1-2图片来源：丁香公开课-《手把手教你读懂肺部CT》真菌的播散结节：数量较少，大小不等，早期常见「晕征」，较大梗死实变区内可见空气支气管征（见图2-2右侧）图2-1图2-2图片来源：丁香公开课-《手把手教你读懂肺部CT》结核气道播散:「簇」状分布树芽征及结节灶，边界较清晰，后期可缓慢形成较干净空洞。（见图3-1，3-2）图3-1图3-2真菌无明显「簇」状特点，周围可有晕，较小结节可迅速形成空洞。（见图3-3）图3-3图片来源：丁香公开课-《手把手教你读懂肺部CT》3、CT鉴别点：空洞结核空洞较光整，内较干净。（见图4-1，4-2）图4-1图4-2真菌空洞内有结节、絮状物。（见图4-3）图4-3图片来源：丁香公开课-《手把手教你读懂肺部CT》4、需要注意的情况是肺结核合并真菌感染。结核空洞内缺乏正常免疫能力，易合并真菌感染，可见真菌球等内容物。（见图4-4，4-5）图4-4图4-5三、肺真菌感染与其他肺感染的鉴别除肺结核外，肺真菌感染与细菌感染、病*感染的鉴别也是临床难点1、临床鉴别要点2、病理特点及典型影像特点3、具体鉴别方法（1）真菌较大梗死形成实变区，与细菌性大叶性肺炎实变难以鉴别，临床症状和实验室检查(血象)有较大帮助。大叶性肺炎渗出实变区真菌感染梗死实变区（2）与细菌感染鉴别较困难，真菌侵袭气道亦形成树芽征与结节，实验室检查(血象)有较大帮助。细菌感染真菌感染（3）真菌形成的空洞与细菌感染的脓肿空洞较易鉴别，空洞内气液平提示细菌感染，空洞内絮状物等提示真菌，实验室检查(血象)也有较大帮助。细菌感染真菌感染（4）与病*感染鉴别较困难，累及间质多提示病*感染，磨玻璃灶内有结节、小空洞多提示真菌感染。病*感染真菌感染图片来源：丁香公开课-《手把手教你读懂肺部CT》四、小结肺真菌感染的诊断较为困难，影像学上除少数真菌球等典型表现外，大多数肺真菌感染的单一病灶缺乏特异性征象，但从宏观视角观察，「多灶、多形、多变」是肺真菌感染的影像学特点。影像学主要用于明确病变范围、观察动态变化，结合特定的背景等临床信息，提出肺真菌感染的可能性。需要提示大家的是，无论是诊断，还是治疗后疗效判定，都应密切结合临床。
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