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颅脑感染专栏丨感染性脑炎实战病例
大多数急性脑炎病例由原发性病*引起感染。其中，单纯疱疹病*所导致的脑炎大多发生在免疫能力强较的成年人中，病*最常的引起颞叶暴发性、坏死性脑炎。相对于细菌、寄生虫或真菌感染来说，脑炎的传染性是次要的。急性病*性脑炎属于急诊，需要及时诊断和治疗，因为急性传染性脑炎容易发展至残疾和死亡。
流行病学和病因学感染性脑炎，也叫原发性脑炎，是一种感染性病原微生物直接入侵引起的大脑的弥漫性炎症性传染病。“脑膜脑炎”一词是当脑膜也感染时使用。脑炎是分为原发性或继发性。继发性脑炎(也称为感染后或者感染伴发脑炎)，大脑的发病可能发生在感染后或感染期间或者在使用疫苗后。脑炎也可能是急性或慢性的。多数的急性脑炎由于原发性病*感染(单纯疱疹病*，水痘带状疱疹，巨细胞病*，Epstein–Barr病*，虫媒病*、艾滋病*等)。在免疫能力强的成年人中感染的常常是单纯疱疹，急性病*性脑炎属于急诊处理的疾病，需要及时诊断和治疗。有不同形式的慢性脑炎，包括免疫缺陷成人的渐进性、多灶性脑病和儿童的亚急性硬化性全脑炎。非病*性脑炎病因，包括结核分枝杆菌、单核细胞增多性李斯特氏菌、立克氏体、梅*、弓形虫、恶性疟原虫、其他寄生虫和真菌感染。非传染性的病因包括白塞氏病，血管炎，癌，和药物的反应。然而，大多数脑炎病例都没有明确的病因。神经外科医生可能会遇到一些感染性脑炎病人，临床上及影像表现看起来像是占位病变。对脑积水可能需要进行组织学检查和脑脊液分流。
临床表现
患有急性感染性脑炎的成人患者常常伴发急性高热、头痛、意识不清、人格改变，以及某种类型的癫痫发作。年幼的儿童或婴儿可能出现易激惹，食欲不振，发烧。几天内会出现昏迷。神经系统检查常显示，病人昏睡或意识迷糊，伴有或没有局灶性神经功能缺失。颈项强直是由于大脑表面的脑膜受到刺激，表明病人既有脑膜炎又有脑膜脑炎。在细菌性脑膜炎或蛛网膜下腔出血中可以出现上述类似的表现。慢性脑炎患者的临床特点可能类似于急性脑炎，但病程进展更缓慢些。
影像特征
CT扫描，尤其是脑MRI，都对病*性脑炎的诊断是敏感的。当病原体是单纯疱疹病*时，CT扫描时水肿(低密度)主要定位于颞叶、额叶眶面和边缘系统。弥漫性水肿可能与出血性病变有关(预后较差)。病灶的强化一般出现在病程的第二周。水肿在MRI的显示为t2加权高信号，主要发生在颞叶，有一些延伸到外侧裂（外侧裂信号）。这些病变可能是单侧的或双侧的(Figs.9.1,9.2,9.3,9.4,9.5,9.6,9.7,9.8,and9.9)。
图9.1钆类造影剂前(a)和后(b)的MRt1加权轴位图像；t2加权像(c)；FLAIR压水像(d)显示疱疹病*性脑炎左侧颞叶的特征变化。
病*性脑炎的特征变化脑电图(监测脑组织的活跃性)表现为周期性、偏侧性的痫性放电。当与脑血管相关的时候，需要进行合适的神经影像学(CTA，MRA，或四维血管造影)检查以快速确定诊断。这些神经血管的影像征象是颅内血管炎性反应伴有病理性血管重建、血管闭塞和脑缺血。
实验室结果
CSF分析是非特异性的，经常显示无菌性脑膜炎表现(红细胞增加和蛋白水平升高)。脑脊液葡萄糖水平降低的较少见。通过PCR分析，在脑脊液中可检测到单纯疱疹病*DNA。抗体可能出现2周后的CSF中。
图9.2单纯型脑炎时，患者的右侧颞叶和额叶异常。使用钆类造影剂之前(a)和之后(b)的t1加权影像；t2加权像(c)；FLAIR压水像(d)。注意“穿外侧裂征”，右岛叶区域内的异常信号延伸穿过大脑侧裂。
脑活检是指病*培养和组织学检查。颞叶前下部是容易分离出病*的易感区域。其他，非特异性的组织学发现有血管袖套现象、淋巴细胞浸润、出血性坏死、噬神经细胞现象，及核内包涵体。诊断传染性脑炎时，也可能需要其他一些生物检测，检查可能潜在的细菌，真菌或寄生虫原因。
治疗
治疗首先是基础的支持性治疗。使用皮质类固醇激素、甘露醇、过度通气以减轻脑肿胀。镇静剂用于躁动、癫痫发作时用抗癫痫、发烧病人用退烧药。物理疗法是用来避免褥疮等并发症。
图9.3例9.1中单纯疱疹病*引起脑干脑炎的图像钆类造影剂之前(a)和之后(b)的t1加权矢状位图像；轴位(c)和冠状(d)t1加权增强图像。注意桥脑延髓部的增强(箭头)。
当病因为病*感染时，需要注射抗病*药物治疗。阿昔洛韦可以改善病人的预后，尤其是单纯疱疹病*脑炎。病因为细菌、真菌或寄生虫的患者需要进行适当的抗感染治疗。神经外科医生在治疗脑炎患者的作用，体现在通过活检和/或脑脊液(CSF)提供组织学诊断的标本和在颅内压增加时手术及药物治疗。脑积水患者脑脊液分流的及时程度可以预防长期的神经和认知能力下降。
结果
急性和慢性乙型脑炎都有可能发展为残疾和死亡，但急性病*性脑炎进展更快，可能迅速危及生命。抗病*治疗后的死亡率受到年龄、格拉斯哥昏迷评分、以及治疗前疾病持续的时间影响。幸存者中，认知障碍、癫痫和运动缺陷是很常见的。
图9.4例9.1。疱疹脑干脑炎。钆造影剂增强的t1加权(a)和t2加权(b)轴位图像；FLAIR序列冠状位(c)和波谱(d)。
图9.5例9.2。23岁男子，急性水痘带状疱疹脑炎，急性头痛，意识模糊，右半身偏瘫。在对比注射的前(a)和后(b)，轴位脑CT扫描显示多个低密度、无增强的病灶(箭头)。
图9.6例9.2。t2加权轴位像(a)，弥散加权序列(b)和FLAIR压水序列(c)显示双侧多发异常信号位于尾状核和丘脑头部(*色箭头)。注意左内囊病变(白色箭头)，可以解释偏瘫。
图9.岁男童，结核性脑膜脑炎。t1加权轴位(a)和矢状位(b)图像；t2加权冠状位(c)；FLAIR压水序列(d)，注意基底池处软脑膜明显的增强(a,b)和邻近脑实质的广泛水肿。
图9.8增强CT扫描轴位像(a)；t1加权钆注射剂增强像(b)；FLAIR压水序列(c)；弥散像(d)显示特征性神经影像，右额叶局灶性皮质下脑炎，伴有轻度强化。
图9.9(a-d)增强后后的脑CT扫描轴位图。15个月大的婴儿，结核性脑炎伴急性脑积水和多发性缺血性灶(箭头)
编译者：李大志，医院，神经外科，副主任医师。
审校：台州市恩泽医疗中心（集团）医院，神经外科，胡炜，主任医师，医学博士。
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