支气管扩张症（bronchiectasis,BE）的特征性表现为不可逆的气道扩张与受损，伴炎症恶性循环，反复感染与支气管进行性破坏。
作医院呼吸科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。前言支扩的症状与急性加重是基于恶性循环概念（图1），其关键是慢性气道感染（细菌定植）、气道炎症、粘膜纤毛廓清功能障碍与肺结构破坏（支气管扩张）。图1根据恶性循环假说的指南推荐各国报道的支气管扩张症的患病率差异较大，约为53~/10万，我国报道40岁以上人群中支气管扩张症的患病率可达1.2%，发病率随年龄增长而增加。支气管扩张是一种频繁急性加重的，生活质量较差的慢性病，长期被忽视，其经济负担与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相似。支扩患者反复急性加重发生呼吸道感染，导致肺功能下降，最后出现呼吸衰竭，整体预后较差。本文主要讨论支气管扩张急性加重期的抗菌治疗。急性加重的定义及危害支气管扩张可有长期慢性的咳嗽咳痰与气短症状，急性加重则表现为日常症状的持续加重，咳嗽频率增加、痰量增加，痰液变稠厚或脓性，可伴气喘胸闷、咯血或发热等。支气管扩张的治疗目标：?预防急性加重；?减少症状；?提高生活质量；?停止进展。支气管扩张急性加重可导致气道及全身炎症增加，进一步加重肺损伤，更严重更频繁的急性加重伴更差的生活质量与日常症状，肺功能下降更快，死亡率增高，支扩相关医疗费用主要都是在急性加重期，所以防治急性加重是关键，支扩治疗的主要目标是减少急性加重。欧洲注册数据表明约一半的支扩患者每年急性加重≥2次，1/3的患者需要每年住院治疗。最常见的致病菌支气管扩张慢性气道感染最常见致病菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，卡他莫拉菌、金葡菌、肠杆菌科相对少见，而非结核分枝杆菌（NTM）也不容忽视，但诊断较为困难。抗菌方案支扩急性加重抗菌素使用之前应：?评估病情严重性；?参考既往急性加重史与住院史,参考既往痰培养药敏结果；?常规痰培养送检。早期经验性抗菌治疗应考虑覆盖最常见的病原菌：流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌（PA），但PA在自然环境中无处不在，滥用抗PA抗生素可增加选择性压力诱导耐药。如无铜绿假单胞菌感染高危因素，可使用对流感嗜血杆菌敏感的抗菌药物，具体用药可参照CHINET及本院耐药率，如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢曲松等（图2）。图株流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率如有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者（近期住院、每年多次使用抗生素、长期口服激素，原有铜绿培养阳性史等），可选择具有抗铜绿假单胞菌的抗菌素：环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）等，严重者应联合应用。轻症患者如口服可耐受、消化道可吸收，尽可能选择口服抗感染治疗，可显著节约医疗费用，减少医疗资源，减轻患者负担。如痰培养报告阳性，若药敏提示耐药且初始治疗无改善则考虑换药（尽量选用窄谱抗菌素）。支扩也可合并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非结核分支杆菌等感染，相应选择具有针对性的抗菌药物治疗，本文不再赘述。年ERS指南建议支扩急性加重期抗生素治疗14天（弱推荐，非常低质量证据），年英国NICE/PHE指南推荐疗程为14天。14天疗程推荐是基于专家共识与良好的治疗效果，但证据基础仍较差，如为轻症患者，病原菌对抗生素敏感，迅速恢复到基线状态者可适当缩短疗程。是否需要清除致病菌年ERS指南：对新分离的铜绿建议清除性抗菌治疗，而对新分离的非铜绿则不建议清除治疗（弱推荐，非常低的证据级别）。支扩患者常见气道慢性感染，常伴有更差的结局，如急性加重更频繁，生活质量更差。目前有限的证据支持清除新分离到的铜绿可有长期获益，而清除新分离到的非铜绿则未有获益。铜绿清除性治疗采用静脉和/或吸入抗生素，可使急性加重发生率减少，改善症状。国外有研究发现支扩并铜绿定植长期吸入多粘菌素清除率较高，可明显减少急性加重与住院次数，但是目前国内还没有吸入抗生素制剂获批上市。总结1.支气管扩张是呼吸系统常见的慢性病，急性加重频繁，严重影响生活质量，经济负担重；2.支气管扩张的治疗目标：预防急性加重、减少症状、提高生活质量与停止进展，而最主要的是预防急性加重；3.急性加重期早期经验性抗菌治疗之前应综合评估，送检微生物培养，根据有无危险因素有选择的覆盖最常见的病原菌：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；4.治疗后48~72小时评估，根据微生物药敏报告及初始治疗反应决定是否调整方案，疗程通常为14天。参考文献：[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第九版.人民卫生出版社.[2]PolverinoE,GoeminnePC,McDonnellMJ,etal.EuropeanRespiratorySocietyguidelinesforthemanagementofadultbronchiectasis.EurRespirJ;50:.[3]周玉民,王辰,姚婉贞,etal.我国7省市城区40岁及以上居民支气管扩张症的患病情况及危险因素调查[J].中华内科杂志,,52(5):-.[4]HillAT,SullivanAL,ChalmersJD,etal.BritishThoracicSocietyGuidelineforbronchiectasisinadults.Thorax;74(Suppl1):1–69.[5]Bronchiectasis(non-cysticfibrosis),acuteexacerbation:antimicrobialprescribing.NICEguideline,18December.nice.org.uk/guidance/ng.[6]Blanco-AparicioM,SaletaCanosaJL,Vali?oLópezP,etal.EradicationofPseudomonasaeruginosawithinhaledcolistininadultswithnon-cysticfibrosisbronchiectasis.ChronRespirDis.Jan-Dec.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇