奴卡菌属于革兰染色阳性的有氧放线菌，其广泛存在于自然界中，土壤、沙地等均有分布[1],奴卡菌分类有80余种，常见种类为星型奴卡菌(Nocardiaasteroides)、巴西奴卡菌(Nocardiabrasiliensis)、皮疽奴卡菌(Nocardiafarcinica)等，国内报道星型奴卡菌较多[2],皮疽奴卡菌较少见，国内共报道6例[2,3,4,5],现将我院年10月收治一名重症肌无力合并播散性皮疽奴卡菌感染的患者报道如下，希望提高临床医生对皮疽奴卡菌感染的认识。
临床资料
患者，男，31岁，因“发热伴咳嗽咳痰3天”于年10月14日入我院就诊。
既往有重症肌无力病史8年，胸腺切除术后，长期口服溴吡斯的明片、甲泼尼龙片治疗。
体格检查：体温37.7℃,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg(1mmHg=0.kPa),双肺听诊左肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，左膝关节红肿，皮温升高，左足脚癣呈地图样，口腔黏膜可见大量散在白斑。
辅助检查：血常规：白细胞24.6×/L,中性粒细胞%94.5%,C-反应蛋白mg/L,降钙素原1.8ng/mL,血浆乳酸3.3mmol/L。
左下肢动静脉超声：左下肢深面肌层及软组织回声不均；
胸部CT:双肺多发结节灶，占位性病变考虑，左肺阻塞性肺炎，右肺中叶、左肺上叶及双肺下叶部分支气管扩张伴感染(图1)。
入院诊断：1)肺部占位：肿瘤?结核?感染2)支气管扩张伴感染；3)重症肌无力；4)胸腺切除术后
诊疗经过
入院后予以美罗培南联合伏立康唑抗感染治疗；行左下肢皮下脓液抽吸，脓液真菌染色诊断：该标本可检到呈多向的细丝状分支菌丝，疑似奴卡菌属；入院第2日行超声支气管镜检查，镜下见气道内较多脓性分泌物，患处超声回声不均(图2),纤支镜刷取物涂片检到革兰阳性杆菌(图3),疑似奴卡菌属，肺泡灌洗液送华大基因行二代测序检查，结果回报：检出细菌皮疽诺卡菌；因此修改治疗方案为：复方磺胺甲噁唑片、美罗培南联合葡萄糖利奈唑胺抗感染治疗；入院第3日患者出现左眼视觉缺损，完善头颅MRI检查。
MR结果提示：左侧侧脑室前角旁、左侧颞肌、两侧咬肌内多发异常信号，考虑感染性病变可能(图4),行左眼前方穿刺，穿刺液行细菌培养及药敏；患者前列腺特异性抗原升高，完善前列腺MRI平扫+增强提示：前列腺左侧外周带异常信号，感染性病变?腹盆腔积液，左侧盆底部肛周脓肿待排(图5)。
综上所述，诊断为全身播散性奴卡菌感染，予复方磺胺甲噁唑片、美罗培南联合葡萄糖利奈唑胺治疗辅以补液、营养支持等对症治疗，年10月26日复查胸部CT提示病灶较前好转(图6),于年11月13日带药出院。
讨论
奴卡菌可经皮肤破损处接触感染，也可经呼吸道吸入感染，为机会致病菌，感染者多为免疫缺陷人群，如获得性免疫缺陷综合征患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的患者[6],偶尔有免疫正常人群感染[7],而本例患者患有重症肌无力，长期使用甲泼尼龙治疗，属于免疫功能抑制人群。
奴卡菌主要通过呼吸道吸入形成肺部脓肿和皮肤接触感染形成局部软组织脓肿，也可经血液循环播散至颅内、肝脏、肾脏等部位[8]。
本例患者肺部、颅内、眼内、膝关节、前列腺等部位均发现病灶，属于播散性奴卡菌感染。
奴卡菌的肺部感染表现与肺结核、肺脓肿等相似[9],临床表现有发热、咳嗽、乏力等非特异性表现，关节及软组织感染可表现为关节痛，软组织局部肿胀、皮温升高、疼痛等。奴卡菌的确诊依靠病原学检查，传统的细菌培养方法有培养周期长、不易分型等缺点[10],比较依靠检验人员的技术水平，第二代测序(NextGenerationSequencing,NGS)为近年来发展较快的病原学检测办法[11],通过基因测序检测病原，敏感性、特异性均较好，本例患者支气管肺泡灌洗液经二代测序明确皮疽奴卡菌感染。
奴卡菌的治疗药物主要为磺胺类药物，三代头孢、美罗培南、亚胺培南、利奈唑胺等药物也可用于奴卡菌治疗[12]。近年来有研究发现奴卡菌对磺胺类药物耐药性上升，可能与单用磺胺类药物有关[13],所以有学者推荐磺胺类药物耐药的患者可使用多种药物联合治疗。
综上所述，奴卡菌为机会性致病菌，多发生于免疫缺陷人群，临床表现缺乏特异性，易与结核或其他真菌感染混淆。建议进行早期的病原学检查或者二代测序检查明确奴卡菌的种属，建议进行药敏测试，根据药敏结果及患者个体情况制定治疗方案，早期足量磺胺类药物治疗或者磺胺类药物联合利奈唑胺等其他药物治疗。
参考文献
[1]WEEDLA,ANDERSENHA,GOODCA,etal.Nocardiosis;clinical,bacteriologicandpathologicalaspects[J].NEnglJMed,,(26):-3.
[2]李作品，王新广，张晓霞，等.皮疽奴卡菌感染致左侧臀部脓肿1例[J].中国感染控制杂志，,17(6):-.
[3]陈玉，杨强，畅怡，等.皮疽奴卡菌肺部感染3例报道并文献复习[J].国际呼吸杂志，,39(10):-.
[4]张雪霞，王佳祺，潘新亭，等.肾病综合征伴皮疽奴卡菌血源性感染1例[J].世界最新医学信息文摘，,19(30):,.
[5]何靖霓，李园园，苏晓丽，等.肺皮疽奴卡菌重症肺炎1例并25例病例文献复习[J].中国感染控制杂志，,16(2):-,.
[6]LIANGL,WANGP,CUIJ,etal.Nocardiabloodstreaminfection:aretrospectiveclinicalanalysisofsevencasesinasinglecentre[J].Cureus,,12(5):e.
[7]ZHUJW,ZHOUH,JIAWQ,etal.AclinicalcasereportofbrainabscesscausedbyNocardiabrasiliensisinanon-immuno