“例精求治”消化道诊疗思路优秀病例演讲比赛总决赛病例分享
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时权
汕头大医院消化内科主治医师
年毕业于中山大学中山医学院临床医学八年制专业获博士学位
年参加医院炎症性肠病专病学习班，并获爱在延长公益基金会（CCCF）认证的IBD医生资格主治医师
病史资料
主诉
患者，男，20岁。主诉因“反复发热伴粘液血便2月。”年10月08日入院。
现病史
年08月，患者出现畏寒、发热，体温最高可达39.0℃（晨热午后正常），粘液血便1~2次/日，伴头晕、头痛。年09月下旬症状加重，服用退烧药物（具体不详）方可退烧。入院前患者症状反复出现，体重下降约6kg。
既往史、家族史
均无特殊，未婚未育。否认冶游史。
体格检查
T:37.5℃，P:90次/分，R:20次/分，P:/70mmHg。全身皮肤黏膜无*染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺体查无特殊，消化系统查体未见阳性体征。
入院后辅助检查
血常规
WBC：10.42×/L↑
NEU：7.23×/L↑
MO：1.0×/L↑
RBC：4.28×/L↓
Hb：g/L↓
PLT：×/L
粪便常规
*褐色糊状便，潜血（++++）
肝肾功能
ALT：57U/L↑
GGT：U/L↑
GLB：42.6g/L↑
Na：.5mmol/L↓
余无异常
免疫生化
IgG：22.5g/L↑
CRP：18.5mg/L↑
ESR：39mm/h↑
PCT：0.05ng/ml
胸腹部CT
心包及右侧胸腔少量积液。升结肠回盲部、横结肠弥漫性管壁增厚、模糊，以横结肠明显，拟炎症可能性大。
10月13日第一次肠镜
盲肠、升结肠、横结肠及降结肠、乙状结肠及直肠粘膜充血水肿，血管网模糊，可见散在点、片状糜烂和纵行溃疡，表面披盖白苔，周边粘膜充血水肿。内镜诊断：结肠溃疡：克罗恩病？结核？
病理诊断
“结肠”粘膜固有层、粘膜下层及肌层均见大量急、慢性炎症细胞浸润，并见多个无明显干酪样坏死的肉芽肿病灶，倾向克罗恩病，待排结核；请结核临床。
其他检查
尿常规、抗“O”抗体、类风湿因子、抗核抗体、抗核抗体谱IgG4，甲流、乙流、乙肝、丙肝；梅*、HIV、登革热、伤寒两次血培养，PPD试验、T-spot、EB-DNA、CMV-DNA，艰难梭菌检测，肿瘤标记物、甲状腺功能均无异常。
CTE检查（CT小肠成像）
回盲部、末端回肠多发肠壁增厚，较前明显，注药后明显强化，符合克罗恩病。余升结肠、横结肠肠壁较前明显变薄，升结肠、横结肠明显扩张积气积液、降结肠积液，乙状结肠管腔细小，直肠萎陷。中下腹小肠积液。腹腔及腹膜后多发小-稍大淋巴结影。同前。盆腔微量积液基本吸收。矢状/示腹腔干起始部管腔细小，拟正中弓状韧带综合征。
初步诊断
诊断依据
① 临床表现：年轻，腹痛，大便性状、次数改变，体重下降。
② 内镜表现：肠道节段性、溃疡病变。
③ 病理学：非干酪样坏死性肉芽肿结节。
④ 影像学：小肠CTE改变。
诊断考虑
结合CTE、肠镜、病理，MDT会诊拟诊：克罗恩病。需与细菌感染、结核、缺血性肠病、白塞氏病等鉴别诊断。
诊疗经过
10月08日予抗感染治疗（左氧氟沙星+甲硝唑）。
10月20日启用糖皮质激素+免疫抑制剂（强的松55mg+硫唑嘌呤50mg）。
10月25日患者仍反复发热，体温基本波动在36.7℃至38.9℃之间。升级抗感染治疗（亚胺培南+左氧氟沙星）。
10月31日患者仍发热，同时出现便血。
进一步检查
10月31日第二次肠镜
回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠及降结肠、乙状结肠可见节段性分布粘膜炎症，局部伴点片状浅糜烂及溃疡。
内镜诊断：炎症性肠病？结核待排。
病理诊断
病理留取多份，送本院及外院检查。
11月03日我院病理诊断：“回肠末端”、“升结肠”、“横结肠”、“乙状结肠”粘膜内见大量组织细胞细胞浸润，组织细胞内见大量紫蓝色颗粒样物。结合特染结果考虑组织胞浆菌病。请结合临床。
特殊染色结果：紫蓝色颗粒样物PAS染色（+）、六胺银染色（+）。
复诊10月13日病理片同样见微生物，考虑诊断方向错误及治疗效果不佳，停止原治疗方案。
11月07日外院病理会诊报告结果：活检见肠粘膜组织，固有层内见大量组织细胞浸润与多核巨细胞，组织细胞内见真菌孢子，特征性带横隔的腊肠样分生孢子，约4μm大小。
特殊染色：AAS(-)，PAS(+)，GMS(+),GRAM(+)。
会诊意见：（回肠）马尔尼菲蓝状菌病。
完善T细胞亚群检测
CD4+/CD8+：2.8:1↑
CD3+：17.4%↓
CD3+CD4+：11.5%↓
CD3+CD8+：4.1%↓
病情分析
追问病史
结合病情变化及进一步的检查结果，追问病史：
年7月~8月有多次吸食冰*病史，并且在深圳一竹林旁的养鸡场工作。
推测发病过程
1.深圳属于亚热带地区，鸡场附近有竹林
2.可能存在携带马尔尼菲蓝状菌病的竹鼠出没并进入鸡场活动
3.多次吸食冰*导致免疫力下降的患者在鸡场内接触竹鼠粪便或污染水源从而感染
最终诊断及治疗方案
最终诊断
考虑最终诊断为：马尔尼菲蓝状菌病。
治疗方案
伊曲康唑0.2gbid口服。抗真菌药至第五天体温降至正常。
按指南建议，伊曲康唑mg/d×8WPO，伊曲康唑mg/d持续6mPO。
随访
内镜检查
年1月内镜检查：1升结肠增生性息肉，2肠道真菌感染治疗后。
病理诊断
病理诊断：乙状结肠粘膜慢性炎症，回肠末端粘膜慢性炎症，升结肠粘膜慢性炎症。
内镜复查
年12月05日复查，无痛结肠镜检查：循腔进镜至回肠末段，回肠末段、回盲部，阑尾开口及回盲瓣开口形态未见异常。退镜观察，所见盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠肠腔形态正常。皱襞规则出现，粘膜表面光滑、润泽、血管网清晰，未见异常分泌物、糜烂、溃疡及肿物。直肠粘膜未见异常。
内镜诊断：结、直肠黏膜未见明显异常。
诊疗体会
1.警惕吸*导致免疫力低下并继发感染的风险。
2.病程较短的肠道溃疡尤其伴有发热的须警惕感染。
3.肠道病理有肉芽肿的，绝不仅仅是克罗恩病和结核。
致谢王新颖教授（医院消化科），邓永键教授（医院病理科）
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