医师介绍
医师姓名：崔秀芳
所在省/市：江苏-南京
医院：医院
所在科室：消化科
医师职称：主治医师
医师职务：无
医生简历：崔秀芳，主治医师，硕士毕业南京医科大学内科学系，专业消化内科，研究方向胃肠动力障碍性疾病和炎症性肠病，目前就职于医院消化内科，在消化道常见疾病诊治防治方面具有一定的临床经验，尤其在胃肠动力性疾病方面；在科研方面参与国家自然基金面上项目一项，主持并完成院级课题一项，截止目前发表论著6篇，其中SCI收录论著2篇，参编书稿1个。
基本信息病例标题
HP感染合并十二指肠球部溃疡一例
病史资料
患者信息
患者性别：女
患者年龄：45
患者体重(公斤)：55
就诊时间：-12-14
患者主诉上腹痛10余天。
病史资料现病史
患者入院前10余天常于白天空腹和凌晨出现正上腹部疼痛，无放射痛，进食后可缓解，弯腰时症状加重，时有反酸，无明显烧心感，门诊胃镜检查提示“1、十二指肠球部溃疡（A2），2、慢性胃炎伴糜烂，3、反流性食管炎A级”。病程中患者常熬夜，喜辛辣刺激饮食，精神、睡眠尚可，胃纳可，近期体重无明显下降。
危险因素
生活习惯较差，熬夜、辛辣刺激饮食，无非类固醇类抗炎药摄入。
既往史
有“甲亢”病史，药物控制（具体不详）病情后复查甲功正常，已停药。
个人史
无特殊个人史。
体格检查
体温36.6℃；脉搏71次/分；呼吸16次/分；血压/70mmHg。神志清，精神可，体型偏瘦，焦虑情绪，浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率71次/分，律尚齐，未及病理性杂音。腹平软，腹部压痛不明显，肠鸣音正常。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及其他检查
出凝血功能：正常；血生化：正常；血常规：正常；尿常规：尿隐血3+Cells/u，红细胞计数27.1Ery/ul（经期刚结束）；血脂全套：正常；肝、肾功能：正常；
13C呼气试验：24.4，阳性。
胸片：
未查。
心电图：
大致正常心电图。
内镜图（胃）：
食管齿状线处后壁见片状充血灶，长度小于5mm，胃窦近幽门处见散在小片状糜烂灶，十二指肠球部前壁见一深凹溃疡灶，大小约0.8×0.8cm，周边黏膜充血水肿。
初步诊断
诊断依据
年龄：45岁。症状体征：上腹痛，餐后症状缓解，查体无明显腹部阳性体征。胃镜检查：1、十二指肠球部溃疡；2.慢性胃炎伴糜烂；3、反流性食管炎。HP检测：13C呼气试验24.4，阳性，提示幽门螺杆菌感染。
症状
上腹痛，餐后症状缓解，查体无明显腹部阳性体征。
危险评估
否认高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病，实验室检查提示不合并电解质紊乱等。
初步诊断
1、十二指肠球部溃疡；2、慢性糜烂性胃炎；3、反流性食管炎。
根治治疗方案1.HP根治方案：口服艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mgbid+枸橼酸铋钾mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素mgbid，治疗14天。
2.其他治疗：生活方式调整：注意饮食规律，忌烟酒，减少熬夜，避免辛辣刺激食物摄入。促动力药：莫沙必利5mgtid。
根治治疗评估根治治疗评估
随访计划：停抑酸药1个月以上复查13呼气试验。药物调整情况：治疗方案未调整。患者预后情况：患者预后良好，上腹痛症状缓解明显，复查13C呼气试验提示阴性，幽门螺杆菌有效根除。
根据治疗评估结果调整用药情况
药物调整情况：治疗方案未调整。患者预后情况：患者预后良好，上腹痛症状缓解明显，复查13C呼气试验提示阴性，幽门螺杆菌有效根除。
病例总结及讨论
对该病例进行分析与总结
治疗思路和患者对治疗的反应：1）十二指肠球部溃疡诊断明确，合并有幽门螺杆菌感染，根据指南要求，根除HP是治疗首要方案。2）PPI是根除HP四联根除方案的基础用药，有效的抑制酸分泌可促进抗生素发挥杀菌作用，艾司奥美拉唑作为最新一代抑酸药，作用效果明确，副反应小，能达到有效抑酸作用，发挥杀菌，促进溃疡愈合。3）该患者治疗过程中依从佳，定期门诊随访，近期随访胃镜溃疡灶已趋于愈合。
讨论
一：根据患者典型病史及辅助检查，十二指肠球部溃疡合并幽门杆菌感染诊断明确，无需鉴别诊断。二：针对患者上腹痛症状，1）首先，对患者疼痛的位置、特点、缓解因素、诱因等进行综合分析，结合该患者典型消化性溃疡的临床症状，无明显阳性体征，需进一步行电子胃镜检查明确诊断，诊断结果提示存在消化性溃疡明确。2）其次，寻找引起消化性溃疡形成的主要危险因素，进一步行13C呼气试验检查，简单易操作且无创，为临床常用的评估HP感染的主要方法之一。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇