作者丨王琳、张晓岚
图片丨新生儿热点论坛
今天给大家分享一个先天性细小脲原体感染性肺炎的案例。
病史
患儿为孕2产1，胎龄27周4天，阴道分娩，出生体重克，生后无自主呼吸、肌张力减低，立即予气管插管正压给氧，气管插管时发现气管内有粘稠分泌物，不易吸出。生后Apgar评分4-9-9。气管插管下转入NICU。母亲年龄35岁，胎膜早破1周，羊水清，量正常，无产时发热，宫颈分泌物B族溶血链球菌、人支原体、解脲支原体及衣原体均为阴性，产前1周接受足疗程地塞米松治疗。
入院查体
T36.5℃，脉搏次/分，血压75/32mmHg，神志清楚，反应稍差，早产儿外貌，肤色红润，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿罗音，心音听诊有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹部软，肝脾不大，四肢肌张力降低，原始反射欠佳，CRT2秒。
入院后给予SIMV辅助呼吸，多次清理气道均可见浅*色粘稠分泌物。
入院后辅助检查：血常规+CRP，白细胞30.31×10^9/L，中性粒细胞比值57.7%，血小板×10^9/L，血红蛋白.0g/L，CRP0.50mg/L。
血气分析：PH7.，氧分压66.9mmHg，二氧化碳分压50.9mmHg，剩余碱-5.7，乳酸4.0mmol/L。
胸片提示：双肺纹理增粗，纵膈居中，心影不大（图1）。
入院后诊治经过
因母亲胎膜早破时间长且无诱因早产，生后即刻气道内即可见*色粘稠分泌物，考虑宫内感染，入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，给予抗生素前完善血培养及痰液培养。
患儿生后13小时呼吸机参数达撤机水平，予拔除气管插管改为无创CPAP辅助呼吸，生后27小时患儿出现心率及血氧下降，清理气道未吸出痰液，立即气管插管正压通气胸廓起伏不明显，予生理盐水灌洗，自ETT吸出*色粘稠痰液后，患儿通气改善，氧饱和度好转。患儿生后3天由ETT仍可吸出较多*色粘稠分泌物，胸片提示右上肺叶不张（图2）。
监测血常规+CRP：白细胞28.52×10^9/L，中性粒细胞比值61.4%，血小板×10^9/L，血红蛋白g/L，CRP0.54mg/L。痰细菌培养未见细菌生长。血培养未见细菌生长。痰革兰染色及衣原体检查阴性。
患儿母亲胎盘病理检查提示：晚期胎盘组织，绒毛膜下纤维蛋白层见多量急性炎症细胞浸润，急性绒毛膜羊膜炎，母体炎症反应I期。
患儿生后6天临床无细菌感染依据，但分泌物仍不易清理，胸片肺无改善，加用红霉素抗感染治疗，完善下气道痰液基因高通量测序回报仅见细小脲原体。
患儿生后11天分泌物减少，胸片提示右上肺不张较前改善，呼吸机参数下调至撤机水平，于拔除气管插管改为NCPAP支持，红霉素共治疗11天，病情稳定停药。
CGA33+6周试停CPAP不耐受，复查胸片提示：双肺条索状影及细小网格状影（图3），继续NCAPAP支持。
CGA35+6周停用CPAP无需氧气。诊断新生儿细小脲原体先天感染性肺炎。
讨论
脲原体菌属有14个血清型，分为2个生物群，其中细小支原体属于生物一群，包括1、3、6、14血清型；生物二群，包括2、4、5、7、8、9、10、11、12、13血清。脲原体菌属为育龄期妇女常见的下生殖道病原菌，在40%-80%健康女性阴道菌群中可检测到脲原体菌属，常导致不孕、早期流产、死产、早产及新生儿疾病。据报道，极低出生体重婴儿呼吸道中脲原体的定植率在20%到45%之间。40%新生儿在出生后30分钟至24小时，在气管分泌物中可找到脲原体菌属定植。近来流行病学及实验动物学均证实25％的早产与脲原体菌属宫内感染有关。支气管脲原体菌属感染的早产儿有更高的肺炎、严重呼吸衰竭及支气管肺发育不良发生率和病死率。
在19世纪70年代中期，一些研究学者对死产合并肺炎的婴儿肺组织进行分析，发现脲原体菌属同新生儿呼吸道疾病具有相关性。在羊水、新生儿生后14小时内急性感染期的肺部组织及绒毛膜中培养出脲原体菌属，证实了脲原体菌属可以导致新生儿先天性肺炎。另外一些研究包括新生儿期特异性IgM免疫应答、脲原体菌属培养阳性患儿的胸部影像学改变、肺部组织的免疫荧光染色及电镜检查技术均证实脲原体菌属可引起新生儿先天性肺炎。
新生儿感染脲原体较严重，但临床常易漏诊。针对不明原因的新生儿感染，建议应考虑将脲原体检测列为常规。脲原体菌属的检测方法包括培养、PCR技术及血清学检查。检测脲原体的培养技术需要特殊的培养基和专业知识，血清学方法检测脲原体主要作为科研工具，目前这两种方法不能推荐用于临床常规诊断。PCR技术仍是进行脲原体菌属的检测的主要临床手段。
本例患儿GA27+4周不明原因早产、胎膜早破时间长，生后立即进行气管插管即发现气管内粘稠分泌物，无RDS表现，但因气道粘稠分泌物导致气道阻塞再次气管插管，并发肺不张、气道分泌物特别粘稠，常规雾化及湿化气道效果欠佳，经红霉素治疗后气道分泌物逐渐减少，肺不张改善，通过高通量基因测序方法检测到细小支原体，证实为先天性细小支原体肺炎。提示对于病因不明的先天性呼吸道宫内感染，尤其全身中*症状不重，培养细菌阴性时，应考虑脲原体菌属感染。且常规检测阴性的病人可通过高通量基因测序方法进行病原菌的检测。本例患儿恢复期复查胸片可见BPD影像学表现，考虑与细小支原体感染相关。患儿母亲产前筛查阴道分泌物脲原体为阴性且无诱因早产，建议对产妇的羊膜组织或羊水进行脲原体菌属培养以提高脲原体感染的阳性检出率。
参考文献
WaitesKB,KatzBandSchelonkaRL.Mycoplasmasandureaplasmasasneonatalpathogens[J].ClinMicrobiolRev,,18(4):-.
ViscardiRM.Ureaplasmaspecies:roleinneonatalmorbiditiesandout