作者：夏波、俞钢、洪淳、余攀、吴菁、唐晶、刘翠芬、余慧雯、毛武、刘千里
选自：中华妇产科杂志年8月第53卷第8期第-页
目的
探讨重度原发性胸腔积液胎儿的宫内治疗及临床结局。
方法
收集年1月至年12月广东省妇幼保健院收治的重度原发性胸腔积液胎儿共12例，对其宫内治疗及临床结局进行回顾性分析。
结果
（1）一般情况：12例胎儿的胸腔积液中位诊断孕周为30.8周（24.0～33.0周），均经产前诊断胎儿无染色体异常，母亲无妊娠合并症及并发症。12例胎儿中，3例（3/12）仅为右侧胸腔积液，余9例（9/12）为双侧胸腔积液；12例胎儿均合并胎儿水肿。（2）宫内治疗：12例胎儿中，7例（7/12）胎儿诊断后行胸腔-羊膜腔分流术；4例（4/12）行胸腔穿刺术，术后胸腔积液反复出现，均行胸腔-羊膜腔分流术；1例（1/12）胎儿行第1次胸腔穿刺术后引发早产。（3）转归及预后：12例胎儿中，2例（2/12）胸腔积液消失，6例（6/12）胸腔积液减少，1例（1/12）导管移位，1例（1/12）胸腔穿刺术后早产，1例（1/12）胎死宫内，1例（1/12）因效果欠佳家属放弃治疗后引产。10例顺利分娩的患儿中，5例（5/10）早产；男女比例为7∶3；其中，6例（6/10）患儿出生后予呼吸机辅助通气，8例（8/10）出生后予胸腔闭式引流等治疗后好转；10例患儿均顺利出院。
结论
及时对重度原发性胸腔积液胎儿进行宫内干预，能有效改善其预后，降低其病死率；对于重度原发性胸腔积液胎儿，应首选胸腔-羊膜腔分流术
治疗。
关键词
胸腔积液；胎儿期疗法；预后
讨论一、重度胎儿PFHT的产前诊断
PFHT是指胎儿发育过程中，因各种病因导致液体在胸腔内异常积聚，可分为PFHT和继发性胸腔积液（secondaryfetalhydrothorax,SFHT）。随着产前超声诊断技术的进步，越来越多的PFHT得以在产前发现，其超声检查表现为胎儿单侧或双侧胸腔内无回声暗区，如单侧胸腔积液则显示“月牙状”声像图，双侧胸腔积液则显示“蝙蝠翅膀”声像图[7]。
PFHT可压迫胎儿肺组织导致肺发育不良，若纵隔受压移位则会导致羊水增多，如胎儿心脏受压移位则会导致心脏发育异常、甚至出现心功能衰竭及胎儿水肿。
PFHT是1种比较少见的疾病，其发生率为1/～1/，可发生于单侧或双侧，以右侧多见，男性胎儿较女性胎儿的发生率略高，以孕32～33周较多见[8-9]。本研究中，PFHT胎儿的中位诊断孕周为30.8周，其中8例患儿在孕32～33周诊断，3例单侧胸腔积液者均为右侧；12例重度PFHT胎儿接受了宫内干预，治疗效果良好，10例顺利分娩，胎儿的男女比例为7∶3，与文献报道的结果[8-9]一致。
PFHT的临床发展过程差异较大，目前，国内、外暂无相关的诊疗指南。国外文献报道，PFHT的自然消退率波动于22%～73%，而严重时可致胎儿肺组织发育受限、发育不良，甚而胎死宫内；也可导致患儿在出生后立即发生严重窒息，围产儿死亡率高达50%[8,10]。有研究提示，重度胸腔积液、双侧胸腔积液、积液持续进展、积液退而复现、早期（孕30周前）出现积液、皮肤水肿伴腹水及胎儿水肿，均为PFHT预后不良的因素[8,11-13]。而胎儿水肿是提示预后不良的最重要指标，有研究提示，无胎儿水肿和有水肿的胸腔积液胎儿的生存率分别为97.8%和58.0%[2]。因此，有学者提出，对重度PFHT胎儿进行宫内治疗可以明显提高其生存率，水肿胎儿宫内治疗后其生存率为63%，而未治疗组的生存率仅20%[12]。SFHT胎儿的病因，常为免疫性或非免疫性胎儿水肿性疾病，一般孕早期可发现，患儿预后差。
因此，一旦产前超声检查发现胎儿胸腔积液，则应完善详细的产前诊断，行非侵入性检查（胎儿解剖结构的超声检查及胎儿超声心动图检查）和侵入性检查（胎儿TC、脐静脉穿刺术）以明确诊断，排除其他畸形，并判别是否能进行宫内治疗。
二、重度PFHT的宫内治疗
1.宫内治疗的指征：宫内治疗虽可改善重度
PFHT胎儿的预后，但同时也增加了早产及胎膜早破等发生的风险。目前，国内、外对于宫内干预的时机及方法尚无统一方案。Yinon等[14]提出，以胸腔积液明显进展后积液量超过胸腔容积的50%、伴随有纵隔移位，为宫内治疗的指征。Yamamoto等[15]也认为，纵隔移位和横膈变平是胸腔内压力增加的超声指征，可以此为宫内治疗的指征。
国内临床医师认为，需要进行宫内干预的胸腔积液胎儿存在较大风险，包括对孕妇及胎儿的双向风险，如导管移位、堵管、母亲及胎儿创伤性腹膜穿孔、胸膜反应、胎儿胸腔积血、羊水渗出致母体腹水及羊水过、胎儿肢体挛缩等，而家属担忧胸腔积液胎儿的预后以及影响其出生后的生命质量，导致大多数胸腔积液胎儿被放弃。本院结合国内的医疗情况，根据不同孕周胎儿的胸腔积液情况进行了不同的宫内干预措施，对于孕中期积液进展型或大量胸腔积液的重度PFHT胎儿，首选胎儿TAS，如胎儿宫内位置不佳，可考虑TC，以减少对胎儿肺组织的压迫；对于孕晚期大量胸腔积液胎儿，考虑实施胎儿TAS或TC或予计划性早产，根据胎儿出生时的情况进行产时干预（包括气管插管术、胸腔闭式引流术等）。本研究中，进行宫内干预的12例重度PFHT胎儿中，1例出现导管移位后于出生后取出，1例效果欠佳胎死宫内，1例效果欠佳家属放弃妊
娠，整体存活率为10/12。
2.宫内干预的方法：目前，重度PFHT最为常
用的产前干预方式为超声引导下TC或TAS。（1）TC：TC可帮助判断胸腔积液性质，明确诊断，还可减缓液体对肺组织的压迫，预防肺组织发育不良，降低围产儿死亡率；但其主要缺点是初次抽液术后易复发，一般发生在术后24～48h，导致反复穿刺抽液，而反复抽液可导致低蛋白血症，进一步加重胎儿水肿，进而导致胎死宫内，同时反复抽液也可增加胎盘早剥、宫内感染、胎膜早破及早产的发生风险[16]。有研究发现，对29例孕17.5～37.0周的胸腔积液患儿实施TC，76%的患儿胸腔积液再次发生[17]。本研究中，5例行TC的胎儿中，除1例术后1周胎膜早破引发早产外，其余4例术后复查发现积液无明显好转而实施TAS；国内部分PFHT胎儿多采取保守治疗或者被引产，而本研究中的胎儿胸腔积液量较多且均有胎儿水肿，而胸腔积液深度4cm的胎儿均未纳入产前干预。（2）TAS：TC后胸腔积液短期内的复发率为76%，而TAS术后，仅12%的患儿在术后1～3周胸腔积液复发[2]。TAS的主要目的是持续排空胸腔液体，缓解纵隔压力，促进肺扩张。然而其缺点在于置管胎儿因发生堵管或移位需要再次置管、母亲及胎儿发生创伤性腹膜穿孔、绒毛膜炎、胎儿位置不佳或严重皮肤水肿导致置管困难等[18-19]；其中最常见的并发症为早产，占71%；同时有报道发现引流导管移位率高达20%[10,13,20]。
本研究中，10例继续妊娠的重度PFHT胎儿中，早产率为5/10，导管移位率为1/10。出现胸腔-羊膜腔引流导管移位的机制可能为随胎儿胸廓容积的发育及胎肺的呼吸运动，导致导管向胸腔内陷，最终使整条导管移位至胸腔。本研究中，12例重度PFHT胎儿均存在胎儿水肿，11例因病情实施TAS，10例预后良好。因此，对于重度PFHT胎儿，产前的TC仅能明确诊断，不能从根本上解决PFHT胎儿肺部受压、肺组织发育不良等问题；而对于羊水过多和水肿胎儿，需要反复行TC，均应首选TAS，但该结论尚需进一步研究。（3）胸膜固定术：最初有研究提出采用母体血液注入胎儿胸腔以形成血栓从而封闭胸腔，但近年未见相关报道。目前，报道较多的是采用OK-（从人源A组丙型化脓性链球菌低*株中提取的低压冻干粉）封闭胎儿胸腔，其原理是利用其产生的细胞活素以及炎症反应而导致胸膜固定[21-22]。有文献提出，对于重度PFHT胎儿，向其胸腔内注入OK-可有效控制或减少积液量[21,23]。对于TC后复发以及不适合行TAS的重度PFHT胎儿，可考虑选择胸膜固定术进行治疗，但该方法的缺点在于对肺组织扩张的效果欠佳，而且再次实施TAS时易堵塞引流导管，需谨慎选择。
也有学者提出，胸膜固定术对不伴水肿的重度PFHT胎儿效果较好，对伴有水肿的重度PFHT胎儿不建议使用。本研究中未开展该技术，其治疗效果尚有待进一步研究。
三、宫内干预的经验
回顾近年来的国内文献，对于产前诊断的PFHT的报道及其宫内干预的报道较少，但重度PFHT可导致胎死宫内已达成共识，对于PFHT的产前治疗方式的选择仍存有争议，但大多数重度PFHT的胎儿被引产[4,8]。本研究中，32例重度PFHT胎儿中，4例失访，10例选择终止妊娠。结合以往
国内外文献及本研究，本课题组认为，对于重度PFHT胎儿，适时进行宫内干预，能促进胎儿肺组织发育，有效改善胎儿预后。
目前，国内、外对于宫内干预的方式仍存在争议，结合文献和本课题组的经验，对于重度PFHT胎儿以及水肿胎儿，首选TAS[8,11]，原因在于TC后胸腔积液短期内复发率高。本研究中，5例胎儿行TC，除1例术后第6天产程发动引发早产外，其余4例术后复查发现积液无明显好转而实施TAS。
在对重度PFHT胎儿进行TAS时，主要步骤包括超声定位、经皮穿刺和留置胸腔-羊膜腔引流导管。首先超声监测胎儿体位，如果体位合适，在胎儿胸腔前、后壁，积液最深处的肋骨间进针，注意避免接触胎儿脊柱及胸骨，以免在进针时误穿入胎儿肺部，然后放置胸腔-羊膜腔引流导管。在抽液过程中需根据肺的扩张程度不断调整针尖位置，以避免因进针太浅或胎动造成穿刺针的移位或脱落。
四、重度PFHT胎儿的出生后治疗
对于重度PFHT患儿的出生后处理，主要为积极进行新生儿复苏、呼吸支持、全胃肠营养、MCT奶粉等对症支持治疗[24-25]。而对出生后胸腔积液较多（保守治疗，并留置胸腔引流管10d，每日胸腔引流ml·kg-1·d-1）的患儿，予静脉滴注生长抑素或奥曲肽，可缩短住院时间并可减少相应并发症的发生[3,26-27]。本研究中，10例继续妊娠至顺利分娩的重度PFHT患儿，出生后均予MCT奶粉喂养；6例出生后予呼吸机辅助通气；2例出生后复查B超未见明显胸腔积液，余8例患儿均留置胸腔引流导管；5例胸腔引流较多的患儿予奥曲肽抑制淋巴液生成，均好转出院。
综上所述，对重度PFHT胎儿应及早诊断，并予相应的对症治疗，以减少并发症的发生，提高治愈率，降低围产儿死亡率。对于重度PFHT胎儿及水肿胎儿，首选TAS。
参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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