快来看！产ESBLs肠杆菌科细菌还要采取隔离措施吗？
作者：张静审稿：卢珊
（SIFIC玫瑰园）
产ESBLs肠杆菌科细菌的耐医院重要的耐药问题之一，其检出率稳居多重耐药菌前列。《医院感染管理质量控制指标（年版）》颁布实施后，产ESBLs肠杆菌科细菌是否继续执行多重耐药菌隔离措施？SIFIC论坛就这个难点、疑点、焦点问题展开辩论，各位老师们在辩论赛场度过了一个别具一格的圣诞节，一个精彩绝伦的岁末。请让我带着大家来体会如火如荼的赛场气氛吧。
辩论焦点1：国家规范和专家共识对需要采取隔离措施的MDRO种类界定正方观点：包括产ESBLs肠杆菌科细菌
1、《医院感染预防与控制技术指南》及《医院感染预防与控制中国专家共识》明确指出：临床常见MDRO有耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
2、《医院感染管理质量控制指标（年版）》中多重耐药菌主要包括：CRE、MRSA、VRE、CRABA、CRPAE。此处提出的是“主要包括”的多重耐药菌，与《医院感染预防与控制技术指南》以及《医院感染预防与控制中国专家共识》并无冲突。
3、多重耐药菌的定义没有变，产ESBLs的肠杆菌属于多重耐药菌，而且危害较大，在感控管理上不能因为指标中没有而放松管理。
反方观点：不包括产ESBLs肠杆菌科细菌《医院感染管理质量控制指标（年版）》中多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。其中并未提及产ESBLs肠杆菌科细菌。当旧规与新规有冲突时，按照新的规定执行。所以，没有修改的技术指南已经不能作为执行隔离措施的依据。
辩论焦点2：产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下是否为采取隔离措施的理由
正方观点：是
据文献报道，产ESBLs肠杆菌科细菌分离率从年的17.34％增加至年的67.03％，检出率上升明显。医院细菌检出率及多重耐药菌检出率中该菌株都排在前列。医院易感人群集中，如果不采取隔离措施，医院感染的暴发流行。
反方观点：否1、肠杆菌科细菌是环境及人体正常菌群，属于条件致病菌，当机体免疫力降低时或侵入肠道外组织时而致病。据文献报道证实健康人群中携带产ESBLs肠杆菌科细菌检出率达到60%以上，其耐药情况与国内临床研究资料相同。在猪场也同样检出产ESBLs肠杆菌科细菌。
2、产ESBLs肠杆菌科细菌虽然属于多重耐药菌，但其高检出率与标本采集不规范相关。国内众多文献资料和统计资料显示肠杆菌科细菌检出率稳中有升，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下（医院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54%和31%左右）。从统计数据的标本来源可以看出：临床标本中以痰液、尿液为主，比例高达近65%，其中检出率最高的就是肠杆菌科，占到近45%。众所周知，痰液和尿液标本污染较多、且杂菌多，有时并不是真正的致病菌。
3、虽然产ESBLs肠杆菌科细菌是高检出率，但是由于检测技术的不成熟导致报告耐药菌增多，而与临床疗效不符。
辩论焦点3：从耐药机制和临床疗效作为是否需要执行隔离措施的依据
正方观点：需要隔离
革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的原因主要有产β-内酰胺酶、外膜蛋白改变及主动泵出机制等。质粒介导的ESBLs是导致革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制，一旦这类酶产生，则可使包括第三代头孢菌素在内的许多β-内酰胺类抗生素失活，成为目前临床诊疗感染性疾病的重大难题。同时，产ESBLs细菌可通过产酶细菌的克隆传播（垂直传播）和产酶基因的水平传播（质粒转移、编码基因转座等）在医院内造成暴发流行。俞云松教授在接受丁香园的访谈中提到：院内产ESBLs细菌的感染已经成为耐药方面一个非常棘手的问题。治疗成功率降低、住院时间延长，有可能为CRE。耐药菌的管理在于两个方面：减少产生（合理用药）、减少传播（执行隔离措施），所以对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者需要执行多重耐药菌隔离措施
反方观点：不需要隔离1、尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高，但其对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率，而且，对碳青霉烯类药物基本都敏感。所以，对其感染我们依然有药可用。
2、一个细菌的耐药水平取决于同种酶、异种酶种类多少，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，PBPs数量及突变程度，在质粒、转座子及整合子上所有耐药基因种类和数量等，因此用既不够全面，又不够特异的ESBLs确证试验向临床报告耐药，颇有不妥。
3、年CLSI新下发文件，要求ESBLs确证试验阳性时，该菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药，这在很大程度上影响了抗菌药物临床应用。医院启用新的检测规范，新折点下的产ESBLs的肠杆菌科细菌，