医院感染常见革兰阴性杆菌——肠杆菌科细菌及耐药率
作者：张彩萍（医院医院感染管理科）
肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，该细菌是一大群形态、生物学性状相似的革兰阴性杆菌。这类细菌多数周身有鞭毛，有动力，均能发酵葡萄糖，需氧或厌氧生长。在自然界广泛分布，大多是人体肠道正常菌群，也可存在于土壤、水和腐质上，少数为致病菌。包括埃希氏菌属、沙门氏菌属、志贺氏菌属、克雷伯氏菌属、沙雷氏菌属、耶尔森氏菌属。
肠杆菌科的细医院感染密切相关。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、变形杆菌、普罗威登斯菌等都是人体肠道正常菌群；但这医院感染的主要致病菌，且多重耐药菌株增多。主要肠杆菌科细菌分布见图1。
图1Mohnarin年度全国细菌耐药监测网资料
大肠埃希菌大肠埃希菌属于肠杆菌科埃希菌属，革兰氏阴性杆菌，抵抗力较弱，易被热力及一般消*剂所杀灭，对干燥敏感，是人和动物肠道中的正常菌群，广泛分布于自然界中，大多数是不致病的，少数大肠埃希菌具有*性，可引起疾病。
根据其生物特性的不同，将致病性大肠埃希菌分为产肠*素性大肠埃希菌、肠道侵袭性大肠埃希菌、肠道致病性大肠埃希菌、肠集聚性黏附性大肠埃希菌和肠出血性大肠埃希菌5种。肠出血性大肠埃希菌O:H7导致年日本食物中*暴发。大肠埃希菌常随粪便散布在周围环境中，因此，大肠埃希菌群数常作为饮水和食物的卫生学标准。
婴儿出生后大肠埃希菌即进入肠道定植，合成维生素B和K，以及有杀菌作用的大肠杆菌素。正常栖居条件下不致病。在肠道中大量繁殖，几乎占粪便干重的1/3。
大肠埃希菌是最主要的病原菌，在医院内泌尿系感染、血流感染、手术部位感染中分离率居首位，是医院感染主要的条件致病菌。当机体抵抗力下降或机体防御机制遭遇破坏、如创伤、休克、出血或各种因素导致肠道缺血等可引起大肠埃希菌移位而引起内源性感染，最常见的是泌尿道感染、手术部位感染、菌血症、败血症、肺部感染等。
大肠埃希菌呈现出对氟喹诺酮类高水平耐药，耐药率在60.3%-66.2%。对环丙沙星、庆大霉素和哌拉西林的耐药率均接近或高于50.5％。产ESBLS大肠埃希菌对三代头孢菌素耐药率进一步增加，各种肠杆菌科细菌都有对碳青霉烯类耐药的菌株，第三代头孢菌素是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。年全国细菌监测大肠埃希菌耐药率见图2。
图2年度CHINET全国细菌监测网资料
肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌属肠杆菌科，克雷伯氏菌属。是一类有荚膜的革兰氏阴性杆菌，也是人体肠道和上呼吸道的正常菌群。广泛存在自然界水和土壤中，一般情况下克雷伯菌属不致病，发病与机体防御功能缺陷及诱发因素有关。感染多发生于免疫力低下的重症患者，通过人工呼吸机、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。
克雷伯氏菌属中的肺炎克雷伯氏菌、臭鼻克雷伯氏菌和鼻硬结克雷伯氏菌与人类关系密切，其中尤以肺炎克雷伯氏菌最为重要，是医院感染常见致病菌，在住院病人中易发生定植，发病率仅次于铜绿假单胞菌和大肠埃希氏菌,且仍呈逐年上升的趋势。全国细菌耐药监测结果显示，肺炎克雷伯菌的泛耐药株数显著增多。在ICU，肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）检出率为54.5%，滥用β-内酰胺类抗菌药物，特别是第三代头孢菌素是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。
克雷伯菌属中产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株检出率33.9%，且对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药率显著高于非产ESBLs菌株。克雷伯菌属对3种碳青酶稀（亚胺培南、美罗培南和厄他培南）耐药率最低，但耐药率上升到10%以上。克雷伯菌属耐药率见图3。
多重耐药形成主要与ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶等各种重要的灭活酶产生以及外排泵的表达增强、膜通透性降低等机制有关。产酶是临床菌株耐药的主要机制，而且由于它们常常携带多种耐药基因而具备多重耐药性，这种耐药性又可以通过质粒在不同细菌间传播，造成感染爆发，控制产酶菌株的流行已经成为减缓耐药众多措施中的重中之重。
图3年度CHINET全国细菌耐药监测网资料
肠杆菌肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属，此属细菌为革兰氏阴性小杆菌。主要有阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌，是医院感染条件致病菌，在机体免疫功能低下时，容易发生感染。阴沟肠杆菌是革兰氏阴性杆菌，兼性厌氧，容易在普通培养基上生长，广泛分布于自然界，普遍存在于人和动物中，是人体正常菌群。
随着头孢菌素的广泛使用，医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。
阴沟肠杆菌的耐药机制非常复杂，其耐药机制主要包括产生β一内酰胺酶、qnr基因介导耐药、整合子、主动外排泵系统作用、药物作用靶位的改变、外膜通透性改变等。β-内酰胺酶的产生是阴沟肠杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制，包括头孢菌素酶(AmpC酶)、超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及碳青霉烯酶等。阴沟肠杆菌耐药率见图4。
图4年度CHINET全国细菌耐药监测网资料
变形杆菌变形杆菌属于肠杆菌科，变形杆菌属，其呈明显的多形性，有球形和丝状形，为周鞭毛菌，运动活泼。广泛分布在自然界土壤、水中，腐败有机物及污水中经常存在，是人或动物的肠道内正常菌群。普通变形杆菌及奇异变形杆菌与临床关系密切。
变形杆菌一般不致病，在免疫力低医院感染，特别是奇异变形杆菌可引起败血症。夏、秋季节温度高，变形杆菌在被污染的食品中大量繁殖，其产生的*素可引起食物中*。变形杆菌耐药率见图5。
图5年度全国细菌监测网（CHINET）资料
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