聚焦危重患者的胃肠道系统
WeissE,ArabiYM.Focusongastrointestinalsystemincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.;46(9):-.doi:10./s---w.EpubJun8.PMID:.
胃肠道或腹腔内病变是危重疾病的主要原因之一。此外，危重疾病通过低血压、缺氧和全身炎症，加重胃肠道损伤（图1）。
欧洲危重病学会腹腔脓*症研究组（AbdominalSepsisStudy，AbSeS）最近的观察性研究包括了42个国家例腹腔感染患者，报道病死率29.1%。抗菌药物的耐药性达26.3%，医院获得性感染的比例相似。
除了腹腔感染，胃肠道损伤的另一个重要表现是应激性胃肠道出血（gastrointestinalbleeding，GIB），增加死亡风险和住ICU时间。然而常规应用应激性溃疡的预防是有争议的。Barbateskovic等的meta分析包括了最近的SUP-ICU研究（KragM,MarkerS,PernerA,etal,groupS-It()PantoprazoleinpatientsatriskforgastrointestinalbleedingintheICU.NEnglJMed:–），共42项研究例患者。结果发现质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂尽管不能改善病死率，但能降低GIB达50%。但是关于临床有意义的GIB、严重的不良反应、生活质量、心肌缺血、肺炎和艰难梭菌肠炎等仍没有结论。
为了确定高危GIB患者，Granholm等进行了meta分析和系统回顾，发现临床有意义GIB和明显GIB的发生率分别为0.6%-2.8%和1.3%-12.8%。急性肾损伤、凝血病、休克和慢性肝病与GIB的风险增加相关。Butler等的meta分析报道全身应用糖皮质激素可能增高临床有意义GIB的风险。
相反，资料提示肠内营养保护危重患者的胃肠道免受损伤。肠内营养一方面可以限制肠绒毛萎缩，另一方面可能损害肠道灌注，具有有害作用。在NUTRIREA-2研究的附属研究中，Piton等进一步通过肠道标记物比较早期全肠内和早期全肠外对机械通气合并休克患者肠粘膜的影响。与早期全肠外相比，早期全肠内的血浆瓜氨酸（肠道细胞聚集的标记物）浓度增加相关，提示肠道细胞聚集和肠粘膜的营养机能的恢复。同时，早期全肠内与肠道脂肪酸结合蛋白的浓度增加相关，这是肠道细胞损伤的标记物，提示可能对粘膜产生亚临床缺血损伤。这些结果支持目前的早期肠内营养的模式，避免完全饥饿导致的伤害，同时在重症的几天内增加肠内营养，在合成代谢的恢复期达到全量营养。
危重疾病时微营养素的给与量仍有争议。最近的RCT显示早期补充维生素D3对于高危患者无益，但是目前正在进行的RCT结果也值得期待，以了解危重患者的饮食是否足量或额外补充是否应该考虑。而且，上述的原则是否适用于所有患者仍不明确。例如，对于基础热量和蛋白质缺乏的AKI患者，RRT可能加重维生素和微量元素的缺乏，仍缺乏高质量的资料。
肠内营养不耐受（Enteralfeedingintolerance，EFI）是胃肠道损伤的另一个表现，通常应用胃动力药物治疗，但疗效差。PROMOTE研究包括例EFI危重患者，比较了新的胃动力药物乌利莫林（ulimorelin）和胃复安应用5d后疗效的差异（HeylandDK,vanZantenARH,Grau-CarmonaT,etal,InvestigatorsofthePLPCLT()Amulticenter,randomized,double-blindstudyofulimorelinandmetoclopramideinthetreatmentofcriticallyillpatientswithenteralfeedingintolerance:PROMOTEtrial.IntensiveCareMed45:–）。两种药物的疗效分别为51%和55%。考虑EFI时间短暂，应用胃动力药的潜在不良反应，它们最佳的适应症仍需明确。
肠道微生物的改变与免疫抑制相关，增加细菌感染、器官衰竭和死亡风险。减轻这种微生态失调（dysbiosis）可能是改善ICU患者预后的一种有希望方法。胎儿微生物移植（Fecalmicrobiotatransplantation，FMT）已证明对于艰难梭菌感染是一种有效的方法。但是对于FMT的研究仍较少，如关于患者的选择、供体的筛查和给予途径等均需要在应用前进一步阐明。FMT的安全性也应该研究，如最近的资料显示应用乳杆菌有发生细菌血症的风险，也发生了益生菌从胶囊入血的病例（YelinI,FlettKB,MerakouC,etal()GenomicandepidemiologicalevidenceofbacterialtransmissionfromprobioticcapsuletobloodinICUpatients.NatMed25:–）。
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