女孩大吃一斤，医生大吃一惊！
一般来讲，当我们提到“坏疽”这个词的时候，会不自觉的想起当年被病理学支配的恐惧。尽管时隔多年也不难脱口而出：坏疽可以分为干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽，前两者多发生于四肢末端和肠、子宫、肺等脏器；而后者多与产气荚膜梭菌及厌氧菌感染相关。
可是你有没有想过，血供丰富的胃也会坏疽，而且还发生在一个没有任何基础疾病的年仅18岁的女孩儿身上?最离谱的是胃坏疽的原因竟和她吃了顿大餐密切相关……
病例介绍患者，女，18岁；因“腹痛3日，腹胀日”就诊。
现病史：患者于3日前晚间饱餐4小时后突发腹痛，疼痛局限于上腹部、不伴放射，无加重及缓解因素，无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状。起初患者并未予以重视，后疼痛进行性加重并于次日发展为全腹痛伴有腹胀及便秘。遂患者就诊于周边诊所，时予以静脉补液+抗生素经验性治疗，但治疗后患者症状无明显缓解且疼痛继续加重，后就诊于我院急诊。入院时患者无发热、无呕吐，患者否认消化道溃疡病史、酗酒史，否认使用NSAIDs或类固醇药物。
生命体征：HRbpm，BP/80mmHg，T37.8℃，R/min，SpO96%（未吸氧）。
急诊室查体：患者神清，粘膜及巩膜未见苍白及*染，皮肤弹性正常。心音正常，无额外心音、杂音以及心包摩擦音。腹部体检可见腹膨隆，听诊肠鸣音消失。全腹存在压痛、反跳痛，存在肌卫，直肠指诊（-）。
实验室检查：WBC3.4×/L，N90.8%，Hb11g/dL。血生化除AST、白蛋白及尿素肌酐比值外其余无明显异常。妊娠试验（-）。
图1：实验室检查结果
诊治经过尽管暂时没有影像学证据，但患者目前存在严重感染和明确的腹膜炎体征，故临床诊断为：空腔脏器穿孔所致的广泛腹膜炎。
于是，患者立即胃肠减压，即时引出L棕*色液体，之后至术前又引出mL液体。胃肠减压同时开放静脉通道补液、抗生素抗感染、镇静镇痛治疗，为急诊剖腹探查提供条件。完善术前准备与知情同意后，患者接受了剖腹探查术。
剖开一看，胃黑了！
术中患者腹腔内共引流出L浆液性液体，盆腔引流出mL脓液。肉眼可见患者胃扩张水肿，后壁距胃底5cm处可见坏疽，坏疽面积18x1cm。胃的动静脉系统并无畸形且消化道其他位置未见异常。
图：可见界限清晰的坏疽，伴有纤维素样渗出。
于是术者对坏疽部分予以切除，综合评估后决定一期重建消化道并行残胃-十二指肠连续全层水平褥式内翻（Conell）缝合及间断垂直褥式内翻（Lambert）缝合，随后以温生理盐水清洗腹腔并关腹。
图3：坏疽部分切除后Conell+Lambert缝合。
术后病理：大体观可见标本呈广泛坏疽表现且有纤维素样渗出，镜下未见异型细胞。术后患者预后良好，平安出院。
图4：镜下未见异形细胞。
经验总结正如本文开头所说，书本上举了很多临床中常见的可以发生坏疽的器官的例子，胃坏疽实属罕见，也因此多数诊断都是通过剖腹探查所得到的。
胃坏疽的临床表现各异，可随坏疽的范围以及病情的发展产生变化。如本例患者初始症状表现为局限在上腹部的疼痛，后随着病情恶化而转变为全腹疼痛及腹膜炎体征。辅助检查方面，CT在诊断和推测病因上具有相当的优势。但很遗憾本例患者在急诊就诊时并未进行CT检查，医院条件或就诊流程相关（注：本病例发生在加纳共和国）。
在病因方面，胃坏疽最常见的病因是急性胃扩张，当胃内压达14mmHg时就足以引起回流障碍和组织缺血。因此急性胃扩张也是导致胃坏疽半数以上的病因。回观本例患者的诊治过程，不难推论造成患者胃坏疽的根本原因就是那一顿丰盛的大餐。
以往研究认为，急性胃扩张所引起的坏死病例可发生于进食障碍和暴食症人群中，但本例患者并不存在此类身心疾病。
胃坏疽的病死率因患者病情严重程度不同处于50-80%之间，而循环衰竭也被认为是导致死亡的重要原因。以往文献认为循环衰竭是胃坏疽的重要特征，但本例患者并未出现循环衰竭表现，这可能与患者入急诊前后均积极补液支持治疗有关。
胃坏疽手术的关键步骤在于彻底切除坏死组织并根据患者整体状况和腹腔污染情况实施一期胃肠道重建或近端封闭远端造口。
总而言之，急性胃坏疽是罕见却需要急诊手术干预的急腹症，诊治时需要根据患者病史充分考虑该诊断成立的可能性并积极液体治疗预防/改善循环衰竭。
更重要的是，术后医生需要了解患者进食行为异常的原因，若存在进食障碍等身心疾病应及时向临床心理科或精神科转诊以避免此类情况再次发生。而针对本例患者，我们也只能说：少吃点吧，朋友。
来源丨医学界外科频道作者丨一条锦鲤版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们
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