变态反应
1.概念变态反应：由内源性或外源性抗原所致免疫应答引发的组织损伤(免疫损伤)。通常分为四型。
2.I型变态反应又称过敏反应或速发型超敏反应。由肥大细胞受抗原激活后释放组胺等有关介质所致。无补体参与。
⑴发病机制要点
1)体内已被某抗原(花粉、异型血清、青霉素等药物等)致敏的肥大细胞/嗜碱性粒细胞(表被IgE)，再次接触该抗原(抗原与表被IgE结合)后，迅速通过胞质脱颗粒过程释放组胺等多种介质，在几分钟内引发局部性、全身性反应。
2)活化肥大细胞释放的介质，包括组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、中性粒细胞趋化因子、中性蛋白酶、白三烯、前列腺素D2、血小板激活因子等。
3)组胺、前列腺素D2可致：①血管扩张；②支气管平滑肌收缩(痉挛→哮喘)；③黏液分泌增加。
4)组胺和其他介质可：①增强血管通透性；②吸引白细胞游出，引发急性炎症。
⑵相关疾病举例
1)局部性反应：①皮肤荨麻疹；②过敏性鼻炎(花粉症)；③支气管哮喘；④过敏性胃肠炎(食物过敏)。
2)全身性过敏反应：抗血清、药物(青霉素等)等引发的过敏性休克(喉头水肿，肺水肿、出血，急性肺气肿，右心扩张，DIC等)，可猝死。
3.II型变态反应又称细胞*性反应。因靶细胞表面抗原(细胞表面的正常或异常成分)与相关抗体结合所致。有或无补体参与。
⑴补体介导的细胞*反应(CMC)或称补体依赖的细胞*反应(CDC)
1)发病机制要点：特异性抗体(IgM或IgG)与细胞表面的抗原结合后，固定于细胞膜并激活补体，直接引起靶细胞细胞膜溶解，或使靶细胞易被巨噬细胞吞噬。常累及血细胞和肾小球基底膜。
2)相关疾病举例：①血型不合输血反应；②新生儿溶血性贫血(胎儿有核红细胞增多症)；③自身免疫性溶血性贫血；④粒细胞减少症；⑤血小板减少性紫癜；⑥药物反应。
⑵抗体依赖的细胞*反应(ADCC)
1)发病机制要点：靶细胞被低浓度的IgG抗体所包绕(调理素化)，IgG的Fc片段可与一些具有Fc受体的细胞(NK细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞等)接触，导致靶细胞的溶解。参与①杀灭寄生虫或肿瘤细胞；②移植排斥反应。无补体参与。
⑶抗受体抗体细胞*反应
1)发病机制要点：患者体内存在对抗某种正常受体(例如乙酰胆碱受体)的自身抗体，该抗体与靶细胞(例如肌肉运动终板)表面的相应受体结合，导致该靶细胞功能异常(例如乙酰胆碱被封闭，致突触传递障碍)。靶细胞无破坏。无补体参与。
2)相关疾病举例：重症肌无力。
4.III型变态反应免疫复合物介导的血管炎型超敏反应，引发免疫复合物疾病。
⑴发病机制要点：外源性(药物、激素、感染因子等)或内源性(肿瘤、类风湿因子、变异DNA等)抗原与其相应抗体形成的抗原-抗体复合物(免疫复合物)，沉积于小血管管壁、内皮细胞基底膜，导致①血小板活化(致微血栓形成、血管通透性增强等)；②补体系统激活(C3a、C5a等，致血管通透性增强、中性粒细胞渗出等)，引发血管炎(管壁纤维素样坏死)及其周围组织急性炎症。
⑵相关疾病举例
1)局部性免疫复合物病：①Arthus反应(急性免疫复合物性血管炎所致的局部坏死，常发生于皮肤)；②反复注射胰岛素、生长激素处Arthus样反应；③变应性肺炎。
2)急性免疫复合物病：①血清病；②药物热；③感染后肾小球肾炎。
3)慢性免疫复合物病(免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑膜、皮肤等处)：①系统性红斑狼疮；②类风湿性关节炎；③肿瘤诱发性慢性免疫复合物病；④移植排斥反应。
5.IV型变态反应又称迟发型超敏反应。包括经典的迟发型超敏反应和细胞介导的细胞*性反应，皆由致敏T细胞接触特异性抗原引发。
⑴发表机制要点
1)迟发型超敏反应(肉芽肿反应)：感染(结核杆菌、麻风杆菌、某些真菌和寄生虫)、免疫复合物、颗粒性异物以及未明因素(例如结节病)等，引发单核细胞渗出和组织细胞增生(可转化为上皮样细胞、多核巨细胞)，并在活化CD4+T细胞(辅助性T细胞)释放的多种细胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α等)介导下聚集成小结节，即形成肉芽肿(结核结节等感染性肉芽肿、异物性肉芽肿等)。
2)细胞*反应：由CD8+T细胞(细胞*性T细胞，CTL)介导。通过CTL表面的特异性受体与阿西吧表面的抗原结合，导致靶细胞膜的溶解和细胞坏死。
⑵相关疾病举例：①结核菌素反应；②细胞内寄生菌(结核杆菌、麻风杆菌等)、真菌(荚膜组织胞浆菌、新型隐球菌等)、寄生虫(血吸虫卵可溶性抗原等)以及病*引发的感染性肉芽肿；③异物肉芽肿；④移植排斥反应；⑤肿瘤相关性IV型变态反应。
移植排斥反应
1.概念①同种异体组织、器官移植时，受体体内免疫系统对于移植物主要组织相容性复合体(MHC)编码的抗原产生的排斥反应；②人类的主要组织相容性抗原称为HLA(人白细胞抗原)；③移植排斥反应涉及的细胞介导免疫和体液(抗体)介导免疫机制；④受体与移植物供体HLA的差异程度决定了排斥反应的程度。
2.发病机制要点
⑴T细胞介导的排斥反应：具有重要作用。包括受体T细胞介导的①迟发型超敏反应；②细胞*作用。移植物所含供体的淋巴细胞、树突状细胞等，具有丰富的HLA-1抗原和HLA-II抗原；HLA-I抗原和HLA-II抗原分别与受体的CD8+细胞*性T细胞(CTL)和CD4+T辅助细胞(Th)结合，并通过CTL和Th引发的IV型变态反应(巨噬细胞活化)将移植物溶解。
⑵抗体介导的排斥反应：①受体B细胞与移植物HLA结合后，转化为浆细胞并生成抗HLA抗体；抗HLA抗体与HLA结合后引发II型变态反应(CMC、ADCC)和III型变态反应(导致血管炎)，形成急性排斥。于移植后数月至数年后突发移植肾衰竭；②若受体血液在接受移植前已含有抗HLA抗体，于移植后数分钟至24小时内便可引发II型变态反应(导致血管炎)，形成超急性排斥。
3.类型和基本病变
⑴超急性排斥反应：①肾移植：急性动脉炎和细动脉炎，肾小球、肾间质急性炎症，肾梗死；②肝移植：肝血窦和小叶间动、静脉以及汇管区内或其周围急性炎症，肝细胞坏死。
⑵急性排斥反应
1)肾移植：细胞介导的排斥反应：①间质明显水肿；②间质和肾单位CD4+、CD8+为主的单个核细胞浸润；③肾小管坏死。体液介导的排斥反应：①急性坏死性细小动脉炎；②亚急性血管炎(较常见，血管壁中性粒细胞浸润，并因成纤维细胞、巨噬细胞增生而增厚，致管腔狭窄、闭塞等)。
2)肝移植：①汇管区持续性多种炎细胞浸润(常呈围胆管性浸润)；②胆管上皮退变(胞质空泡化、嗜酸性变，核固缩、消失等)；③中央静脉、小叶间静脉内膜炎(淋巴细胞、单核细胞附着于内皮细胞表面和内皮下浸润，致内皮隆起、破裂)。
⑶慢性排斥反应：是反复急性排斥的积累，其突出的病变是血管内膜纤维化。
1)肾移植：肾固缩。①动脉和细动脉内膜同心圆样纤维性增厚，致管腔闭塞；②肾小球纤维化；③间质纤维化、慢性炎细胞浸润。
2)肝移植：①小胆管显著减少，以致消失；②闭塞性动脉病。
⑷移植物抗宿主反应(GVHR)：发生于接受骨髓移植的免疫缺陷患者。移植骨髓内的部分干细胞在受体内分化成为T细胞或B细胞，并与受体组织的HLA结合，因而诱发：①细胞*T细胞和淋巴因子形成，导致细胞介导的免疫反应；②抗宿主HLA抗体形成，导致体液免疫反应(GVHR发生的主要机制)。
自身免疫病
(一)概述
1.概念
⑴自身抗原：机体自身组织成分(正常的或发生了变化的)形成的抗原，属于内源性抗原。
⑵自身抗体：由自身抗原诱发并与之发生免疫反应的抗体。包括：①器官特异性自身抗体(致器官自身免疫病，单发性病变)；②非器官特异性自身抗体(致系统性或全身性自身免疫病，多发性病变)。
⑶自身免疫病：自身抗原与自身抗体结合(自身免疫反应)引发变态反应(主要是II、III型，可为IV型)所致的炎性疾病。
2.自身免疫病的一般特点①患者有明显的家族倾向性；②血液中存在高滴度自身抗体和(或)能与自身组织成分起反应的致敏淋巴细胞；③疾病常反复发作和慢性迁延；④病因大多不明，少数由药物(例如免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜)、外伤(例如交感性眼炎)等所致；⑤可在实验动物中复制出类似人类自身免疫病的模型。
3.确诊自身免疫病的依据①存在自身免疫反应；②排除继发性免疫反应；③排除其他病因。
(二)发病机制要点
1.免疫耐受的丢失机体对自身抗原通常耐受。下列情况可导致失耐受：
⑴抗原性质变异：①原先被机体耐受的自身抗原，因物理、化学、药物、微生物等因素的影响发生变性、降解，暴露了新的抗原决定簇；②原来被机体耐受的抗原，其载体部分通过修饰而回避T辅助细胞(Th细胞)的耐受，导致免疫应答。
⑵交叉免疫反应：由共同抗原刺激机体产生的共同抗体，可与组织发生免疫反应，引起免疫损伤。
2.免疫反应调节异常Th细胞和Ts细胞(抑制性T细胞)对自身反应性B细胞具有重要调控作用。Ts细胞功能过低或Th细胞功能过高时，可形成多量自身抗体。
3.遗传因素①系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎等患者多有家族史；②有些自身免疫免疫病与HLA抗原表达的类型有关。
4.病*因素
(三)相关疾病举例
1.器官特异性自身免疫病①慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)；②甲状腺功能亢进；③胰岛素依赖型糖尿病；④重症肌无力；⑤慢性溃疡性结肠炎；⑥克罗恩(Crohn)病；⑦A型慢性萎缩性胃炎(伴恶性贫血)；⑧原发性胆汁性肝硬化；⑨支气管哮喘；⑩急性特发性多神经炎等。
2.系统性自身免疫病①系统性红斑狼疮；②口眼干燥综合征(Sjogren综合征)；③类风湿关节炎；④硬皮病；⑤结节性多动脉炎；⑥Wegener肉芽肿；⑦多肌炎/皮肌炎；⑧肺出血肾炎综合征(Goodpasture综合征)；⑨复合性软骨炎；⑩混合性结缔组织炎等。
获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)
(一)概述人免疫缺陷性病*(HIV，或称艾滋病病*)主要经由性接触(尤其男性同性恋)、静脉吸*、输血等途径，感染人体T4细胞(CD4+T细胞，Th细胞)和巨噬细胞，引发全身免疫系统功能进行性破坏；经过感染后的急性期和慢性期(历时多年的潜伏期)，终致HIV感染者免疫功能衰竭，进入危险期，继发重症机会性感染、恶性肿瘤(淋巴瘤、卡波西肉瘤等)和(或)中枢神经系统损伤(神经病)等死亡。感染HIV的妇女可经由胎盘、产道或哺乳等途径感染胎儿或婴儿(垂直性感染)。
(二)发病机制要点
1.HIV感染、破坏T4细胞。HIV以其被膜蛋白gp与人体T4淋巴细胞的CD4+分子结合、进入T4细胞，并复制、释放，将T4细胞溶解，致血液T4细胞逐渐减少，T4/T8比值降低、倒置(重要临床指标)。
2.T4细胞感染HIV后引发人体免疫功能全面缺陷。
⑴被HIV感染的T4细胞：①对于可溶性抗原的反应性降低；②淋巴因子分泌减少。
⑵T8细胞(CD8+T细胞)：特殊性细胞*性作用降低。
⑶NK细胞：杀伤肿瘤细胞能力降低。
⑷B细胞：对于新抗原的反应性和生成Ig能力降低。
⑸巨噬细胞：①细胞*性作用降低；②化学趋向性降低；③IL-2分泌降低；④抗原呈递能力降低。
3.被HIV感染的巨噬细胞：①大量复制、贮存HIV；②使HIV免遭杀伤；③有助于HIV的周身播散(尤其促进HIV感染中枢神经系统)。
(三)临床要点
1.早期或称急性期。感染HIV3-6周后，患者可出现咽痛、发热、肌肉酸痛等非特异性病征，2-3周后可自行缓解。于此期，病*虽在体内复制，但患者尚有较好的免疫反应能力。
2.中期或称慢性期。机体的免疫功能与病*之间处于相互抗衡阶段；于此期，病*复制持续于低水平，患者可无明显症状，或出现全身淋巴结显著肿大，常伴发热、乏力、皮疹等。
3.后期或称危险期。机体免疫功能全面崩溃。患者持续发热、乏力、消瘦、腹泻，并出现神经系统症状、明显的机会性感染和恶性肿瘤；血液淋巴细胞明显减少(30%)，CD4+T细胞减少尤为显著，CD4+/CD8+0.5(正常值为2)，细胞免疫功能丧失殆尽。
机会性感染：①病原体种类繁多(一般为两种以上)；②感染范围广泛，最常累及中枢神经系统、肺、消化道；③约半数患者发生卡氏肺孢子虫感染(对诊断本病有一定参考意义)；④约有70%患者发生中枢神经系统感染：例如弓形虫或新型隐球菌所致的脑炎或脑膜炎，巨细胞病*等所致的进行性多灶性白质脑病等，HIV所致脑膜炎、亚急性脑病、痴呆等。
(四)病变
1.艾滋病相关淋巴结病或称艾滋病病*(HIV)相关淋巴结病、艾滋病病*(HIV)淋巴结炎等。
⑴持续性全身性淋巴结病(PGL)：①腹股沟以外两个以上部位淋巴结不明原因肿大，持续2-3个月；②血清HIV抗体阳性；③外周血中T4细胞轻度减少。
镜下病变：淋巴结①反应性滤泡增生，呈现“暴发性淋巴滤泡”；②滤泡溶解(小淋巴细胞“虫蛀样”长入生发中心内)；③透明血管型Castleman病样病变；④滤泡间区和副皮质区内免疫母细胞等增生，毛细血管后小静脉簇状增生；⑤淋巴窦内单核细胞样B细胞增生；⑥免疫组化染色：HIV阳性。
⑵艾滋病相关综合征(ARC)：①慢性淋巴结肿大；②发热(3个月)、消瘦、慢性腹泻、轻度机会性感染；③血液T4淋巴细胞减少，T4/T8倒置(1)；④血清HIV抗体阳性。
镜下病变：淋巴结①兼有淋巴滤泡增生和萎缩；②滤泡间和副皮质区萎缩(淋巴细胞减少，浆细胞增多)，毛细血管后小静脉增生和纤维化；③免疫组化染色：HIV阳性。
⑶艾滋病淋巴结病：①艾滋病相关综合征(ARC)；②继发机会性感染和(或)恶性肿瘤(淋巴瘤、卡波西肉瘤等)。
镜下病变：淋巴结①淋巴网状组织萎缩，出血，坏死，纤维化；②呈现淋巴瘤，卡波西肉瘤等；③免疫组化染色：HIV阳性。
⑷病理诊断注意事项：①需结合相关临床资料；②需HIV-1单克隆抗体免疫组化染色阳性；③诊断PGL需与透明血管型Castleman病、淋巴结弓形虫等鉴别；④淋巴结淋巴网状组织显著萎缩和纤维化时，需考虑艾滋病的可能性。
2.继发机会性感染
⑴病*感染：①巨细胞病*(CMV；感染肺、肠、中枢神经系统)；②单核疱疹病*(HSV；局限性或播散性感染)；③水痘-带状疱疹病*(HZV；局限性或播散性感染)；④进行性多灶性白质脑病(PML；乳多泡病*感染)。
⑵细菌感染：①分枝杆菌病(结核杆菌、非典型分枝杆菌的播散性感染)；②诺卡菌病(肺炎、脑炎或播散性感染)；③沙门菌感染(播散性)。
⑶真菌感染：①念珠菌病(食管、气管、肺)；②隐球菌病(中枢神经系统)；球孢子菌病(播散性感染)；③组织胞浆菌病(播散性感染)；④卡氏肺孢子虫病(曾认为原虫病，称为卡氏肺囊虫病。镜下：肺间质和肺泡腔内有较多巨噬细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内含大量免疫球蛋白和卡氏肺孢子虫组成的嗜酸性泡沫样渗出物)。
⑷寄生虫感染：①弓形虫病(肺炎，中枢神经系统感染)；②隐孢子虫病等。
⑸由于患者严重免疫缺陷，感染所致的炎症反应常较轻。
3.恶性肿瘤①约有30%的患者发生Kaposi肉瘤(源于血管内皮细胞，广泛累及皮肤、黏膜和内脏，多见于下肢；肿瘤呈暗蓝色或紫棕色结节；镜下：显示成片梭形肿瘤细胞，构成毛细血管样空隙，其中可见红细胞)；②淋巴瘤(主要为B细胞淋巴瘤)。
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