慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治疗中国专家共识（二）
3.2AECOPD抗细菌治疗
3.2.1抗菌药物的应用指征年,Anthonisen等[76]根据患者是否出现呼吸困难加重、痰量增加、脓痰等症状将AECOPD分为3组,咳脓痰同时合并呼吸困难加重、痰量增加其中1项或2项(AnthonisenⅠ型或Ⅱ型)患者应用抗菌药物受益明显,无脓痰者抗菌药物对治疗效果无显著影响。其后的荟萃分析支持应用抗菌药物治疗[77]。有报道抗菌药物降低AECOPD患者短期死亡风险达77%,降低治疗失败风险53%[78]。荟萃分析也显示相似的结论[79]。氧氟沙星治疗降低AECOPD机械通气患者院内感染率与病死率,同时缩短住院时间与机械通气时间[80]。一项包括8万多例AECOPD患者的研究显示,住院初始2d内应用抗菌药不但降低气管插管率,还能减少未来急性加重频次[81]。对轻中度AECOPD患者随机对照试验研究显示,阿莫西林/克拉维酸组有效率(%)明显高于安慰剂组(%),并且前者急性加重间隔时间延长[82]。年一项系统评价表明对于轻中度AECOPD门诊患者,抗菌药物治疗显著降低7~30d内再治疗率,但对病死率没有影响[83]。因此,结合年GOLD报告[3]、年欧洲下呼吸道感染管理指南[69],建议:(1)AECOPD患者出现脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同时出现,或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌药物治疗;(2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗;(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗,暂不给予抗菌药物,但应密切观察病情变化,一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。
3.2.2初始抗菌药物经验治疗
3.2.2.1预后不良危险分层与铜绿假单胞菌感染风险评估年ERS/ATSAECOPD管理指南[84]和年GOLD报告[3]均推荐根据当地医疗机构细菌耐药情况以及耐药危险因素选择抗菌药物。同时还需要兼顾患者既往急性加重频率、基础疾病、器官功能状态、住院治疗、合并症、药物的药代动力学/药效学特性、既往检出痰菌、既往用药及药物过敏史等相关因素。不同严重程度AECOPD患者下呼吸道分离菌有显著差异。根据是否有预后不良危险因素,可将慢阻肺患者分为单纯慢阻肺和复杂慢阻肺。单纯慢阻肺患者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主,复杂慢阻肺患者以肠杆菌科细菌及产β-内酰胺酶细菌为主。预后不良危险因素包括:年龄≥65岁;FEV1%pred≤50%;每年急性加重次数≥2次;合并心脏疾病;需持续疗。具备1项及以上预后不良危险因素者为复杂慢阻肺,否则为单纯慢阻肺[17,24-26]。4%~15%慢阻肺患者痰液中可分离出铜绿假单胞菌;在下呼吸道铜绿假单胞菌培养阳性患者中,%(20/47)发生急性加重[85]。对于频繁加重、需应用激素治疗的重度AECOPD住院患者,分离培养出铜绿假单胞菌的概率更高,如果不及早治疗预后更差[86]。、年《欧洲成人下呼吸道感染指南》建议对有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者给予相应经验治疗[87,69]。另一方面,长期机械通气患者肺泡灌洗液铜绿假单胞菌定量培养可以大于10*4cfu/ml,却常常并无肺炎表现[88];住ICU患者痰液培养出铜绿假单胞菌,虽然预示着住ICU时间延长和病死率增加,但检出的铜绿假单胞菌并不一定需抗感染治疗[89]。基于上述研究,推荐对于社区发病的AECOPD患者需评估铜绿假单胞菌感染危险因素并进行分层治疗;住院48h以后,特别是机械通气、应用广谱抗菌药物或糖皮质激素治疗后下呼吸道检出的多重耐药菌则需慎重排除定植菌。铜绿假单胞菌感染危险因素包括:(1)近1年住院史;(2)经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;(3)极重度慢阻肺(FEV1%pred30%);(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d);(5)既往分离培养出铜绿假单胞菌[90-93]。如出现上述危险因素中任何1项,则考虑有铜绿假单胞菌感染可能。
3.2.2.2根据危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制定抗感染方案
单纯慢阻肺可选用大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素),第一代或第二代头孢菌素(如头孢呋辛)等治疗;复杂慢阻肺无铜绿假单胞菌感染风险者可选用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星口服或静脉治疗;有铜绿假单胞菌感染风险的患者如能口服则可选用环丙沙星或左氧氟沙星,需要静脉用药时可选择抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类或联合左氧氟沙星。见图1。
3.2.3抗菌药物的应用途径和疗程给药途径
(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学/药效学特性,首选口服治疗[3,84]。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5~7d,疗程延长并未发现临床获益[94]。重度AECOPD、合并支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高,抗菌药物疗程可适当延长,明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10~14d。
3.2.4抗感染疗效评估
呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗感染治疗既要