病例简介：
患者，男，45岁，工人。因“发热、头痛、头晕4天，言语不清1天”，于年9月17日入院。
现病史：
患者与家属共诉年9月14日无明显诱因下出现反复发热，最高体温为38.6℃，无明显规律，伴有头痛喉咙痛，体温正常后头痛可解，第二天出现阵发性头晕，主要表现为天旋地转感，低头时头晕加重每次持续约2分钟，后可自行缓解，无胸闷心慌、无耳鸣、无恶心、呕吐，无视物模糊，无意识障碍无吞咽困难、饮水呛咳等不适，当医院就诊，予阿莫西林治疗，具体诊疗过程不祥治疗后未见明显缓解，头晕程度进行性加重。9月16日上午出现言语欠清，主要表现为吐词不清，无找词困难，能理解他人言语，症状呈持续，今晨言语不清症状明显加重，伴行走不稳，主要表现为双下肢站立不稳，9月17日下午8点时为进一步诊治遂至我院急诊就诊，就诊时言语不清症状完全缓解，行走不稳较前稍缓解，急诊“头晕查因”收住我院神经内科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，近期纳差，大小便无特殊，体重无明显变化。
既往史：
既在2年前在工作过程中不慎摔倒导致头颅与胸部摔伤，当时有一过性意识丧失（具体时间不详），意医院就诊，患者自诉行头颅CT未见明显异常（未见具体报告单），肋骨骨折予保守治疗，前额部伤口给予清创缝合后，恢复良好；否认高血压、糖尿病，否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血史；否认食物过敏史，无药物过史；预防接种具体不详；吸烟史：吸烟20余年，每天一包饮酒20余年，每天喝＂ml约17°米酒。
个人史、家族史：
无特殊。
体格检查：
T38.6℃，P98次/min，R21次/min，BP/79mmHg，NIHSS评分0分，神清，言语欠清，对答流利，查体配合。
肺部：右下肺少许湿啰音；心脏、腹部查体（-）。
神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球运动正常。额纹正常，双侧鼻唇沟正常对称，口角无歪斜，咽反射减弱，咽部稍红，伸舌居中。颈软，克氏征、布氏征阴性。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。四肢腱反射（++），生理反射存在，深浅感觉未见异常，闭目难立征阳性（向左倾倒）指鼻试验可疑阳性，跟膝胫试验正常，余共济失调阴性。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：WBC：6.04×10^9/L、N：5.1×10^9/L、LYMPH：0.59×10^9/L、CRP：87.4mg/L
肝功能：AST：.4U/L
心肌酶：CK：.5U/L、CK-MB：80.2U/L、LDH：.88U/L
心电图：窦性心率
头颅CT及MRI：未见异常
9月17日胸部CT平扫：右肺中叶、下叶炎症
入院初步诊断：1.头痛查因2.社区获得性肺炎3.肝功能损害
入院初步处理：1.抗感染2.抗病*3.护肝、祛痰、营养支持对症治疗
入院后完善相关检查及病情变化：1.脑脊液生化常规正常
持续高热：40.5摄氏度
9月21日复查胸部CT：肺部炎症明显进展
9月22日转入呼吸ICU
9月22日呼吸-血气分析（经鼻高流量，给氧浓度：30%）：PH：7.49，氧分压：81mmHg，二氧化碳分压：29mmHg，氧合指数：mmHg
入我科ICU后病情分析及修正诊断
患者病例特点如下：
1.中青年男性，既往体健。2.高热3.血象：淋巴细胞降低为主4.I型呼吸衰竭合并肌酶增高、肝功能异常等多器官受累5.胸部CT：快速进展，右下肺实变为主到多肺叶侵润。
按照肺炎及重症肺炎诊断标准[1]：CURB-65评分1分（呼吸频率大于30次/分）重症肺炎（呼吸频率大于30次分；氧化指数小于等于mmHg，多肺叶浸润），目前诊断：1.重症肺炎2.I型呼吸衰竭3.肝功能异常。
病原学分析：
患者既往体健，社区起病，高热，合并头痛呼吸困难，血象以淋巴细胞为主，胸部CT提示右下肺实变，按照年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南意见，无基础疾病青壮年入住ICU患者，启动经验性抗感染治疗，需考虑覆盖：1.病*（腺病*、流感病*）2.非典型病原体（支原体、衣原体、*团菌）3.肺炎链球菌、金葡菌。
治疗经过：
抗生素使用及三测单如下如图：
9月23日患者转入我科ICU抗感染治疗。
9月25日患者体温明显下降恢复正常，各项炎症指标、肝功能、心肌酶也恢复正常。
9月26日肺泡灌洗液体NGS回报：鹦鹉热衣原体，流产衣原体。停用抗病*药，根据病原菌调整抗生素抗感染治疗。
病原学检查结果：
9月28日复查胸部CT提示胸部炎症明显好转，患者转普通病房。
10月5日，患者无发热、头痛不适，好转出院，嘱其继续口服多西环素治疗，1周后复查胸部CT。
出院诊断：
1.重症肺炎（鹦鹉热衣原体）2.I型呼吸衰竭3.肝功能异常
文献回顾
鹦鹉热衣原体简介：
鹦鹉热衣原体的主要宿主为鹦鹉、鸽子等鸟类，人感染鹦鹉热衣原体大多数为偶发性职业性感染，哺乳动物及家禽也是潜在感染宿主，且易传染给人。近年国外相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%。
鹦鹉热衣原体在宿主细胞内以原体或网状体繁殖[1]，通过Ⅲ型分泌系统激活JNK/ERK信号通路等机制逃避宿主免疫系统[2]。
鹦鹉热衣原体感染潜伏期通常为5~14d，多出现呼吸道症状，其中非典型肺炎是最常见的表现[3]，鹦鹉热衣原体感染可导致其他器官受累，出现心内膜炎、心肌炎、肝炎、关节炎、角膜结膜炎、脑炎和眼附件淋巴瘤等。部分患者临床症状可表现为腹泻、心动过缓、脾脏肿大和非特异性皮疹。
鹦鹉热衣原体感染的影像多表现为单侧下肺叶节段实变，部分患者可出现双侧实变、多发结节性浸润或粟粒性播散，肺门淋巴结病和胸腔积液少见[4]。
其治疗主要是大环内酯类，首选多西环素、米诺环素，同时可以联合莫西沙星治疗，合并其他脏器损害患者，注意对症支持治疗。
[1]VetMicrobiol，，(1-2)：68-77。
[2]BiochimBiophysActa，，(1-3)：-。
[3]Chest，，(4)：-。
[4]JMedMicrobiol，，55(Pt11)：-。
总结：
尽管鹦鹉热其在CAP中发病率较低，但是它起病急、且可合并多器官功能损害，可以迅速进展为重症肺炎，甚至ARDS、多器官功能衰竭，死亡风险极高。
值得注意的是，鹦鹉衣原体可以累及多个系统，往往不是以呼吸道症状为首发症状起病，例如本病例患者以头痛头晕等神经症状起病，同时有文献报道，鹦鹉热病原体可以由上呼吸道入血后，在局部单核巨噬细胞中繁殖，经血行播散至中枢神经系统致病。给临床诊断鉴别带了极大挑战，我们需要在起动经验性用药同时，尽快取得病原学。
病原学的收集不仅仅限于痰标本、肺泡灌洗液，同时需考虑其合并颅内、血流、尿路感染的可能。
宏观基因测序的出现，为“疑难、危重、特殊”患者感染的早期诊断带来了方便，但是其检查费用相对昂贵、背景菌及致病菌的判读、缺乏药敏结果的指导等缺点也是我们需要正视的，我们需要结合临床实际及其他平行送检的病原学检查结果综合考虑。
[1]陈蓉，陈虹，周敏，过依。二代测序诊断鹦鹉热衣原体血流感染二例[J]。中华结核和呼吸杂志，，43(09)：-。
[2]陈涔，李园园，潘频华，胡成平，杨华平。二代测序技术在重症社区获得性肺炎诊断中的意义[J]。中国感染控制杂志，，19(04)：-。
[3]宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识[J]。中华急诊医学杂志，(02)：-。
[4]瞿介明，曹彬。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J]。中华结核和呼吸杂志，，39(04)：-。
作者介绍：
饶立宗，中南大学湘雅医学院级呼吸病学博士研究生。
导师：医院莫碧文教授
指导专家：
桂医附院呼吸与危重症医学科蒋明教授
主编
蒋明
编辑
潘莹
图文
桂医附院呼吸科
桂医暖风助学工作室
医院
呼吸与危重症医学科
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