定义/概述
胆囊扩张伴异常浓缩或凝胶状粘液性胆汁，胆汁储存空间下降（图.1）胆囊和胆管最常受累，肝胆管和总胆管阻塞可能造成肝外胆管堵塞（EHBO）可能发生胆囊破裂，引起胆汁性腹膜炎图.1胆囊黏液囊肿术中照片，已经剥离了与胆囊发生粘连的大网膜
病因/病理生理学
具体病因不明
胆囊粘膜增生导致过度分泌粘液，增加胆汁粘稠度
胆汁经过数周至数月的机化，胆囊壁内压力不断增加，随后壁层发生坏死，并发胆道阻塞
胆囊粘液囊肿（GBM）患犬约50%会发生胆囊破裂
受影响的系统
肝胆系统：胆管内胆泥淤积可能引起阻塞。肝内胆汁无法流出，造成肝胆管充盈。缺乏胆汁的情况下，肠道细菌可能过度增。细菌有可能逆行进入总胆管和肝脏内，引起胆管肝炎。随着胆囊的扩张，可能演变为胆囊炎。胆囊壁增厚、坏死，并最终发生破裂胃肠道：胃肠道症状大多继发于肝胆炎症或胆汁性腹膜炎，呕吐导致电解质紊乱和脱水，脱水可能产生肾前性氮质血症内分泌/外分泌：GBM和胆道疾病有可能继发胰腺炎血液学：血栓弹性描记法（TEG）已经证实患者存在凝血亢进，PT和APTT大都正常；EHBO病理建模显示动物凝血不良，可能是EHBO导致小肠内胆盐释放量下降，维生素K吸收下降所致。近期研究基于细胞水平建模的TEG发现动物处于凝血亢进状态，确切原因不明，可能涉及血小板活化、内*素血症、纤维蛋白原过多。症状/病史
犬发病，猫罕见
无性别倾向性
中老年（平均9岁）
中小型犬
喜乐蒂好发胆囊疾病（不限于粘液囊肿），可能是ABCB4基因变异有关，该基因负责编译微管膜上的肝细胞磷脂转运蛋白
可卡和迷你雪纳瑞发病率最高
风险因子
并发内分泌疾病
库兴（HAC）：库兴患犬的GBM发病率比非库兴患犬高29倍
甲减：甲减患犬的GBM发病率比非甲减患犬高3倍
胆囊和胆道内液体吸收速率下降，易形成淤积
胆囊运动机能下降和胆汁淤积
血脂紊乱
典型或非典型（性激素）肾上腺增生
糖皮质激素治疗
病史调查
腹泻（12.5%）
可能无症状（30%）
呕吐（70%）
厌食（65%）
嗜睡（65%）
多饮多尿（30%）
临床特征
体格检查可能无异常腹痛（20%）*疸（16%）发热（通常因为GBM破裂和胆汁性腹膜炎）体格检查结果可能提示内分泌疾病—腹部超声偶然发现多尿多食多饮重症病例休克心动过缓虚弱卧病不起诊断
胆汁淤积或EHBO
胰腺疾病
胰腺炎
胰腺假性囊肿
胰腺肿瘤
胰腺脓肿
肠道疾病
十二指肠异物
十二指肠肿瘤
十二指肠血肿
十二指肠粘连
乳头状纤维化或损伤
幽门肿瘤
胆道疾病
胆囊肿瘤
胆管肿瘤
胆管狭窄
胆囊炎
胆囊运动机能障碍
胆总管结石
胆管破裂
胆管闭锁
胆管囊肿
肝病
胆管肝炎
肝脏肿瘤
肝脏脓肿
肝充血
膈疝
诊断方式
全血细胞计数/血清生化/尿液分析
炎性白细胞像（约50%病例）
非再生性贫血
ALP升高（98%），可能并发HAC或EHBO
ALT升高（87%）
AST升高（62%）
GGT升高（85%）
高胆红素血症（83%）
低白蛋白血症可能提示胆管破裂和胆汁性腹膜炎
高乳酸血症
尿检一般无异常。内分泌疾病所致的PU/PD可能引起等渗尿和低渗尿
其他实验室检查
血液通常正常（作为术后并发症的基础值）
血凝检测值可能升高或下降
慢性EHBO、胆囊破裂、腹膜炎、败血症、DIC等都会伴随凝血时间延长
并发库兴或EHBO的动物，凝血时间可能缩短（提示凝血亢进状态）
在没有进行凝血检测之前，不建议注射维生素K
影像学
X光无特异性肝肿大胆囊增大胆囊钙化腹膜细节下降（继发局部性或弥散性腹膜炎）肝内或胆囊气肿（继发于肠道产气菌逆行感染造成的败血性炎症）。GBM的超声诊断特异性%，敏感性86%。肝脏非特异性增大，边缘钝圆。胆囊增大±总胆管扩张（正常犬＜3mm，猫＜1mm）。胆囊内充满异质性物质。偶然的胆泥沉积可能造成假阳性GBM诊断结果。非重力性胆泥沉积。星形或条纹状、中央产回声、边缘低回声的影像，常称之为“猕猴桃”征（图.2）。胆囊壁增厚（正常犬＜3mm，猫＜1mm）、分层或双壁影像。胆囊边缘强回声。怀疑胆囊破裂的线索：胆囊壁连续性中断、胆囊周围积液、产回声腹水。GBM破裂可能后产生因大网膜粘连和肝窝塌陷，造成假阴性诊断结果。胆囊破裂可能产生腹腔内游离的粘液肿块图.3GBM的典型猕猴桃样超声影像。注意产回声的中央区域和低回声的周围区域
其他诊断检测
进行内科治疗的早期GBM病例建议都进行胆囊穿刺
病程后期不建议穿刺，粘稠的胆汁有破裂风险
小心操作
并发症：泄漏、心动过缓（迷走神经刺激）、出血、菌血
经过肝组织进入胆囊，有助于封堵穿刺点
胆囊培养和药敏
厌氧菌阳性率9-75%
需氧菌阳性率0-25%
病理发现
宏观
胆囊扩张，伴局部红斑或出血
壁层缺损
若网膜发生粘连，则局部腹膜炎很明显
肝胆管和肝外胆管结构通常正常
胆囊内容物：亮绿色至黑色粘稠固体物质
微观
炎性浸润和壁层纤维化
局部区域全层缺血性坏死
胆囊和乳头粘膜增生和胆囊炎
肝内和肝外胆管可能正常
空泡性肝病（糖原±脂质包涵体）提示潜在内分泌疾病
早期的无症状GBM摘除后显示，胆囊粘膜轻度增生
图.3胆囊内粘液囊肿高度机化和凝结，切开始犹如橡胶状坚硬图.4粘液囊肿的内容物，与.3的内容物具有不同的颜色和质地。凝胶状，切开时较柔软治疗
标准治疗方式：手术
EHBO和提示胆囊破裂时，需要进行外科治疗
药物溶解GBM的可能很非常低，不建议作为一线治疗方式。
维持水合，允许自由饮水。
治疗目的—增加胆汁流动性和含水量。
血脂异常的动物建议低脂饮食。
药物选择
?利胆剂熊去氧胆酸：亲水性胆汁酸可促进胆汁分泌的流动，降低肝脏胆固醇的生成，抗炎，抗内*素可能引起腹泻、呕吐、厌食15mg/kg/d/PO分成两次与食物同服，持续服药直到GBM缓解SAMe：增加细胞磷脂膜的流动性，从而产生利胆作用，抗氧化作用，抗炎作用。与曲马多同时给药可能造成血清素效应。20-40mg/kg/d/PO，进食前1h空腹喂药。高剂量可促进胆汁分泌?建议给予止吐剂、制酸剂和胃肠道保护剂胃复安：0.2-0.5mg/kg/PO/IV/SC/q6-8h，或1-2mg/kg/d/持续输注昂丹司琼0.5-1.0mg/kg/PO/最多可q8h，饲喂前30min喂药，或0.1-0.5mg缓慢静推/q6-12h阿莫替丁0.5mg/kg/PO/IV/SC/q12-24h，可增加剂量至起效奥美拉唑或泮托拉唑1mg/kg/PO/IV/q12h，可能与细胞色素P药物互作，延迟24-48h发挥作用硫糖铝0.25-1.0g/PO/q8-12h治疗上消化道出血?麻醉诱导时给予一次广谱抗生素（舒巴坦阿莫西林）30mg/kg/IV最常见机会菌包括肠道革兰氏阴性菌和厌氧菌若术中有明显污染，则术后持续给予抗生素治疗（阿莫西林克拉维酸钾13.75mg/kg/PO/q12h）根据培养和药敏结果更换抗生素。若培养阳性，则术后持续用药4周注意事项/相互作用
熊去氧胆酸不能用于EHBT
适当的治疗护理
支持必须根据动物并发的系统性疾病制定个性化的术后护理方案
液体支持、镇痛、动物监护（如血压、PCV/固体物质、疼痛状态、引流物）
如果术中伴有明显的胆汁或胃肠道内容物污染，术后持续给予抗生素
胃肠道保护剂持续至术后5-7天
护理和饮食
血脂异常的动物必须饲喂低脂粮
选择特异性日粮同时管理其他并发疾病（如慢性肾病）
必须严格限制动物术后活动，术后监护和管理类似常规开腹手术
外科考量
GBM可选择胆囊切除术
因复发和胆囊壁坏死，不建议采取胆囊切开术和胆囊肠吻合术
实施胆囊切除术之前必须确保总胆管通畅
无症状或偶然发现GBM的动物，可选择内科治疗，但病程会不断发展，后期可能仍需要手术治疗。偶然发现或GBM早期的病患，可以在诊断时直接建议进行胆囊切除术
由于可能发生总胆管阻塞，必须对总胆管进行冲洗，可从切断处正向冲洗（5或8F红色乳胶管），或经十二指肠大乳头逆向冲洗（大乳头1/2直径的红色乳胶管）（图.5）
猫进行逆向冲洗很有难度，因总胆管和胰管共用一个大乳头出口
猫咪逆向冲洗CBD时要特别小心，可能冲入胰管内造成胰腺水肿，导致严重胰腺炎
早期诊断GBM后，通过腹腔镜进行胆囊切除术的效果极佳
如果发生胆汁性腹膜炎，对腹腔进行激进的冲洗，并留置腹腔内封闭式JP引流管
所有并发肝病的病例都建议进行肝脏活检
GB进行组织病理学和培养药敏
图.5术中切开十二指肠，通过大小乳头安装红色乳胶管。动物颅侧位于图片右边。白色箭头标记大乳头，星星标记小乳头
客户教育
GBM内科管理很少有成功的，患者可能在家中发生急性失代偿
手术治疗后，罕见复发
手术恢复之后，预后极佳
病患监测如果选择内科治疗，每4周复查一次超声，如果没有改善则进行外科治疗
动物术后两周内（正好拆线）要进行复查
每隔2-4周进行一次血液学检查，直至所有肝指标恢复正常。血液学指标一般在术后2周至3个月之内恢复正常，但临床表现正常的动物可能存在持续性肝酶升高
预防/避免早期干预可以改善预后GBM诊断的早期就建议进行手术切除潜在并发症胆囊破裂造成腹膜炎
感染性GBM破裂引起败血性腹膜炎
切除胆囊之后，对着胆囊管进行冲洗时，有可能造成粘液性胆汁逆行堵塞肝胆管（用小号红色乳胶管进行逆行冲洗的原因）
休克
败血症
术部开裂
胆囊炎
胰腺炎
术后胆管泄漏
胶冻状胆汁造成总胆管二次堵塞
低血压
DIC
预期结果和预后术后存活的无胆管破裂的动物，预后极佳
死亡率约20-30%，主要集中在术后2-3周
低血压、PCV下降、乳酸浓度升高，都是预后不佳的指标
GB破裂和GB培养阳性与否，与整体存活率无明显相关性
附：同义词/缩写APTT=部分凝血酶活化时间
HAC=库兴
GB=胆囊
EHBO=肝外胆阻
EHBT=肝外胆管
GBM=胆囊粘液囊肿
PCV=红细胞压积
PT=凝血酶原时间
TEG=血栓弹性描计
推荐阅读AguirreAL,CenterSA,RandolphJF.GallbladderdiseaseinShetlandSheepdogs:38cases(–).JAmVetMedAssoc;:79–88.MalekS,SinclairE,HosgoodG,etal.Clinicalfindingsandprognosticfactorsfordogsundergoingcholecystectomyforgallbladdermucocele.VetSurg;42:–.MayhewPD,WeisseC.Liverandbiliarysystem.In:TobiasKM,JohnstonSA,eds.VeterinarySurgerySmallAnimal.StLouis:Elsevier,.MehlerSJ,MayhewPD.Gallbladdermucocele.In:MonnetE,ed.SmallAnimalSoftTissueSurgery.Oxford:Wiley‐Blackwell,.SmalleTM,CahalaneAK,K.sterLS.Gallbladdermucocele:areview.JSAfrVetAssoc;86:.——END——Reference《SmallAnimalGgastrointestinalDiseases》译者：马荣生
南京农业大学硕士
小动物内科、神经学、异宠医生
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