大家好，透析患者小白兔又来了！最近小白兔的透析好友小灰灰经过漫长的等待，终于等来了肾移植。
今天恰好是小灰灰转入肾移植术后病房的好日子。小白兔到病房探望小灰灰。恰好遇到医生来问诊。
「小灰灰，你移植前是什么肾脏基础疾病啊？做过肾穿刺检查没有，病理结果是什么？在肾移植前做过透析治疗吗？是血液透析还是腹膜透析？透了多长时间？」
小灰灰一一作了回答，还没来得及享受一下喝水的快乐，医生接着问「你的移植肾来源是直系亲属的还是非直系亲属的还是外来的？位点匹配情况如何呢？术前是否有HLAI或II类抗体呢？」
小灰灰头都大了，一脸黑线，赶紧打开抽屉把资料拿出来。还没喘口气，医生又关心其他的术后小便出来了吗？不问尿量还好，一问尿，小灰灰一下仰首挺胸了。曾几何时，是望厕轻叹啊，没尿，不是因为尿不出来，是真的没尿！「医生，医生，我昨天解了有ml尿呢！」小白兔看着小灰灰傲娇的脸，好羡慕啊。
「那你现在抗排斥药物是怎么用的呢？有查过血药浓度吗？是，刚才测血压还有点高，降压药怎么吃的？」
小灰灰拿出抗排斥药物及降压药物服用记录表给医生。
最后，医生交代小灰灰，明天早上要抽血，查血常规、肾功能、抗排斥药物血药浓度等等。小灰灰还没来及给医生说声辛苦了，一眨眼功夫就没了踪影，小灰灰一度认为医生肯定练过凌波微步……
唉，肾移植术后其路漫漫，吾将上下而求索已。
不知不觉中，小灰灰已跟肾移植术后病房的医生们朝夕相处7天了，也跟自己体内的新肾相处14天了，最近一次复查的血肌酐只有98umol/L（参考范围：男性＜umol/L，女性＜umol/L），每天的尿量在~ml之间，伤口恢复良好，已经拆线了。
今天教授查房，告诉小灰灰可以开始口服复方磺胺甲噁唑片1片每天一次，预防肾移植后卡氏肺孢子虫感染。签署了磺胺用药同意书及了解相关用药风险后，今天开始小灰灰的用药记录本上有多了一员------复方磺胺甲噁唑片（持续服用6~9个月）。
教授查房结束后，管床的小大夫又跑过来反复叮嘱在使用复方磺胺甲噁唑期间，要大量喝水，保证每天尿量在~ml，可以同时口服碳酸氢钠1g一天三次碱化尿量。每周监测尿常规，尿PH值维持在6.3~6.8之间。此外再叮嘱免疫抑制剂血药浓度复查时间。
目前肾移植术后常用三联抗排斥药物为：MMF+一种CNI+强的松。所有的免疫抑制剂服用频次都是q12h，早晚服药时间要对齐，目前他克莫司胶囊可以qd服用。
吗替麦考酚酯（MMF）
MMF吸收后迅速转化为吗替麦考酚酸，也称霉酚酸（MPA），发挥其药理作用，所以我们查血药浓度为MPA浓度。MMF血药浓度时间包括0h谷浓度（一定要谨记是未服药时，血药浓度最低时）、服药后0.5h、服药后2h、服药后4h的药物浓度，计算药时曲线下面积。
米芙(Myfortic)为麦考酚酸钠肠溶片，血药浓度时间稍有差别：（为0h、服药后1.5h、服药后4h、服药后6h）。
MPA药物浓度受影响的因素很少，如无剂量调整，浓度稳定后，术后半年内1月一查即可；术后半年到1年内，浓度稳定可2~3月一查；术后1年可3~6月一查。曲线下面积范围（MPA-AUC）常为50~70mg·h/L。术后早期、体型肥胖、青壮年、配型点数少等需要较强免疫抑制的患者，浓度需接近70mg·h/L，反之可以适当下调至50mg·h/L。
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物
他克莫司（FK）：包括他克莫司胶囊及他克莫司缓释胶囊，监测的是FK谷浓度（服药前半小时为血药浓度最低时）。
环孢霉素：血药浓度为CSA谷浓度（服药前半小时为血药浓度最低时）。
CNI类药物的浓度受很多药物的影响，在调药初期建议每周一查。FK浓度，术后早期：6~8ng/ml，在接近8ng/ml为宜；术后半年到一年，可逐渐调低至6ng/ml左右。一般来说，亲属肾配的不好，FK浓度最低不能低于6ng/ml，而亲属肾配的好，半年或一年时，建议浓度在5~7ng/ml。环孢霉素谷浓度为80~ng/ml之间。
tips
五酯胶囊、合心爽、伏立康唑等可提升CNI类药物浓度。五酯胶囊和合心爽被用作CNI类药物的提升血药浓度的辅助用药。通常来说，加用伏立康唑后，需要把原有的CNI类药物及其辅助药物总数量调整为1/4~1/6，比如：如果小灰灰因真菌感染需使用伏立康唑，加药之前他克莫司为3+3/粒，五酯胶囊为2+2/粒，CNI类药物加辅助药物共10粒，加用伏立康唑后，需要调整为2粒，可单独服用他克莫司1+1/粒。
利福平、苯巴比妥、卡马西平、巴比妥钠等药物则促进其代谢，降低其血药浓度。如果使用了利福平等抗结核的加快药物代谢的药物，则需要酌情加量免疫抑制剂。
免疫抑制剂在加用或调整剂量后3~5天血药浓度趋于稳定，可以开始监测血药浓度。需要注意的是，不同年龄、不同体型、不同供肾来源、不同配型点数（配6个点或更少的点）、不同种族，其血药浓度合适的具体数值是不同的。如果在随访过程中，患者免疫抑制剂浓度一直相对稳定，近期又无剂量的调整或其他辅助药物的调整，偶尔查的浓度有升高或降低且幅度不大，考虑是检查误差，可考虑择期复查。
备注：免疫抑制药物的调整需根据患者的具体情况，并建议患者相对固定一位随访医生。
小灰灰可以不用知道怎么调整免疫抑制剂，但是一定医院复查。
下午小灰灰复查了移植肾彩超，都棒棒哒。小大夫高兴的通知小灰灰近期可以考虑出院了哦，但是肾移医院附近居住，方便随访。
至此，小灰灰肾移植旅程完满结束。但肾移植术后之路漫漫，未来还有很多挑战等着他呢，加油哦！
作者单位：医院
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