尿路感染临床上很常见，列社区感染的第二位。在美国，每年因尿路感染就诊者超过万，约40%～50%的成年女性一生中曾罹患尿路感染，约27%～48%的健康女性尽管没有尿路解剖结构异常也会发生反复发作性尿路感染。尿医院感染之一，医院感染的35%～45%，医院感染及菌血症的最主要原因，医院尿路感染约50%～80%是由留置导尿管或其他装置所引起的。复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。临床上处理复杂性尿路感染时，常在获得药敏试验结果之前经验性治疗或不规范的应用抗菌药物治疗，导致耐药的出现，使得近年来尿路感染的病原菌分布发生了变化，因此抗菌药物选择不当而导致的治疗失败也就在所难免了。以下结合临床病例对复杂尿路感染诊治过程中常见的认识误区进行解读。
患者女，69岁。既往有糖尿病史，反复尿频、尿痛、尿不尽感7年余，近1年症状逐渐加重，间隔时间逐渐缩短。1年前于外院诊断为"腺性膀胱炎"，未治疗。后两次在我院查B超提示："膀胱充盈良好，壁稍毛糙，排尿后膀胱残余尿量分别为ml和ml"。入院前1个月于外院行尿培养见大肠埃希菌，超广谱β内酰胺酶(ESBL)阳性，患者为行膀胱镜下膀胱肿物切除术收入我院泌尿外科。患者自诉曾青霉素皮试阳性。入院查体温正常，一般情况可，尿常规：WBC个/μl，红细胞25个/μl，亚硝酸盐阳性；血常规：WBC6.7×/L，中性0.；C反应蛋白(CRP)5.8mg/L。因尿常规异常，给予莫西沙星mg，每日1次口服。2d后行全麻下"膀胱镜检术＋经尿道膀胱肿物切除术"，手术过程顺利，术后留置尿管一根。术前选用了头孢呋辛1.5g静脉滴注手术预防感染，术后持续头孢呋辛1.5g,12h1次静脉滴注。术后第3天，患者发热，体温38.2℃，WBC15.75×/L,中性0.，血肌酐μmol/L；尿常规WBC个/μl,红细胞个/μl,亚硝酸盐阳性；留导管尿培养，停用头孢呋辛，经验性给予厄他培南1g，每日1次静脉滴注。术后第5天，仍发热，体温最高39℃，诉轻微恶心，查血常规：WBC12.71×/L;中性0.；尿常规：WBC个/μl,红细胞个/μl,亚硝酸盐阴性，CRPmg/L，降钙素原(PCT)2～10μg/L。尿培养回报：铜绿假单胞菌，ESBL(－)，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶敏感；对磺胺类、环丙沙星、左氧氟沙星中介；调整抗菌药物方案为美罗培南1g，8h1次静脉滴注，4d后体温正常，复查血常规、尿常规、CRP、PCT恢复正常，1周后病情平稳出院。
纵观本例患者整个诊治过程，以下问题值得我们深思。
患者术前应用莫西沙星治疗是否合理？患者反复尿路感染，有糖尿病史，残余尿量大于ml，尿培养阳性，腺性膀胱炎，符合复杂性尿路感染诊断。术前查尿常规显示白细胞高，亚硝酸盐阳性，但患者体温正常，血常规、CRP正常，如果患者不进行经膀胱手术操作是无需进行药物治疗的。这涉及一个我们需要明确的概念：绝经前及未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤患者、留置导尿管患者和儿童的无症状菌尿是不需要抗菌药物治疗的；而妊娠期女性和需要泌尿道手术操作的患者不然。研究证明，无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿女性的20～30倍。对于需要抗菌药物治疗的患者，抗菌药物选择及疗程包括：阿莫西林mg口服，每8小时1次，3～5d；阿莫西林－克拉维酸钾mg口服，每12小时1次，3～5d；头孢氨苄mg口服，每8小时1次，3～5d或磷霉素氨丁三醇3g口服，单剂治疗。术前用药应参照药敏试验结果术前1天或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿管可以不再使用，若仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物。本例患者虽是无症状菌尿，但由于要进行膀胱镜手术则应该给予预防性治疗，下尿路手术，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。莫西沙星的抗菌谱可以覆盖尿路常见的致病菌，但该药在尿液中的浓度很低，因此并没有治疗下尿路感染的适应证，因此选用该药治疗并不恰当；而同类药物左氧氟沙星和环丙沙星在泌尿道有很高的浓度，可以作为轻中度尿路感染的治疗选择。
患者术前及术后应用头孢呋辛是否合理？患者行全麻下膀胱镜手术，属于Ⅱ类手术切口，应该给予术前预防性抗菌药物，头孢呋辛术前应用主要为减少手术视野皮肤表面定植菌引起感染，因此选择上没有问题，如手术时间超过3h或成人出血量超过1ml，术中应追加1次。预防用药时间为24h，超过48h应用不能增加抗菌效果反而会增加耐药发生。大肠埃希菌是尿路感染的常见致病菌，我国大肠埃希菌对头孢呋辛的敏感率仅为30.9%，所以患者术后应调整为大肠埃希菌对之敏感的抗菌药物。
患者术后3d出现发热选择厄他培南是否合理？临床医生都很清楚在我国尿路感染的致病菌中大肠埃希菌是最主要的致病菌，不同文献数据报道在50%～70%，而近年来ESBL(＋)大肠埃希菌的分离率比较高，不同地区的数据显示可达50%～60%，因此患者出现发热、血白细胞升高，CRP、PCT升高、尿白细胞升高时可以诊断下尿路感染，留取尿培养、血培养标本送检后，经验性给予覆盖ESBL阳性大肠埃希菌的碳青霉烯类抗菌药物厄他培南看起来是合理的；但这例患者符合复杂尿路感染的诊断标准，既往应用过多种抗菌药物，根据我国的流行病学特点，复杂尿路感染的致病菌中需要兼顾铜绿假单胞菌和肠球菌，因此从这个角度来说，选择一代碳青霉烯类药物厄他培南恰好不能覆盖铜绿假单胞菌，因此选择亚胺培南或美罗培南应该会更合适，考虑到本患者血肌酐水平偏高，亚胺培南与西司他丁配伍可以抑制肾脏对亚胺培南的水解，西司他丁是脱氢肽酶I的抑制剂，有潜在肾*性，肌酐清除率70ml/min及体重低于70kg患者应减量使用。因此对于本例患者选择美罗培南似乎更适合。
青霉素皮试阳性是否为头孢菌素类使用的禁忌证？患者尿培养结果提示为头孢菌素敏感的铜绿假单胞菌，应用头孢他定应该是比较好的选择，但是由于患者曾经有过一次青霉素皮试阳性，于是医生不敢选用头孢菌素类，选药范围就局限于喹诺酮类和碳青霉烯类药物，这也是目前临床上的一个普遍现象，由于青霉素皮试的阳性率很高，导致目前临床上喹诺酮类和碳青霉烯类的使用量剧增，从而一定程度上增加了耐药的传播，尤其是目前对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌的检出率在全国呈现明显增长势头。青霉素皮试并不同于头孢菌素皮试，青霉素皮试的敏感度20%～60%，特异度98%～99%，阳性预测值60%，意味着青霉素皮试阳性的患者中，60%会在治疗应用青霉素时出现过敏，因此，应用青霉素皮试阳性者不应用青霉素是合理且必要的；但虽然都是β内酰胺类，青霉素和头孢菌素在化学结构上的细微差异使得两者的药理及致敏机制均有所不同，青霉素和头孢菌素本身并不会导致过敏，而是需要与蛋白结合后才会形成过敏原被IgE识别，头孢菌素与青霉素相比，链接键的稳定性更强，不易断开形成被IgE识别的侧链，即使断开，该链结合蛋白的效率也远低于青霉素，所以即使青霉素过敏，只要不是过敏性休克等严重不良反应，理论上仍然可以使用头孢类药物，或者谨慎地说，使用三、四代头孢菌素(链接键结构相对稳定)会更为安全。所以应该掌握"有青霉素过敏性休克者禁用头孢菌素；非过敏性休克者慎用头孢菌素；有头孢类药物过敏史者禁用头孢菌素"的原则。
综上所述，复杂性尿路感染的诊治是一个需要临床医生综合判断分析的过程，既要结合患者的基础病情况、又要根据可能的致病菌选择合适的药物品种、确定合适的给药方式和疗程，只有这样才能使患者取得满意的疗效。
本文来源：中华内科杂志,,56(10):-.
点击观看近期热文流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识感染相关生物标志物临床意义解读专家共识
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识博士写的看病神文，终身受用
一个假人放在宝宝面前，结果她的举动让世界吃惊！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇华商报记者医院花费只用了13元，其中挂号费5元，常规尿检8元。
保健院：“医生不同，诊断会有所差异”“处方笺和化验单上医生签名不一样，医务科会调查原因，如果确实存在问题，会要求科室整改。”23日下午，在铜川市妇幼保健院，医务科主任胡秀丽出示了祝德玉和张有贵两名医生的“医师资格证”和“医师执业证”，但华商报记者发现，张有贵医生的医师执业证书是山西运城市卫生局颁发，但在其变更注册记录一栏，却没任何变更记录。而对两份完全不同的检查结果，胡秀丽称，每个医生临床诊断的水平不一样，可能张医生的临床水平差一些，对病情把握不准，出现了这样的问题，医院会进行调查。在华商报记者调查过程中，有知情人爆料称，该院生殖保健科被院方承包给外面人去经营，对此说法，胡秀丽予以否认，但在该院对外悬挂的“铜川市妇幼保健院医务人员一览表”医院科室专家坐诊时间表上，均没有看到这个“生殖保健科”，也未发现祝德玉和张有贵两人的名字。
市卫生局：医院存在违规行为昨日，铜川市卫生局医*科负责人表示，目前了解，妇幼保健院的张有贵医生虽持有执业医师资格证，但没有履行相应的变更手续，属于违规行医;该名医生在开具的处方笺和化验单上，署其他医生名字，在医院处方管理上也属于违规行为。医院涉嫌“过度医疗”，“生殖保健科”是否为该院对外承包科室，卫生局将进行调查。（华商报记者：张波张林）
（消息来源：华商报）