近日，医院泌尿外科国际学术会议上，医院泌尿外科的乔庐东教授与临床同道分享了《泌尿系结石治疗中的感染问题》这一报告，结合年国内专家共识及国际指南解读，正如乔教授所言，泌尿外科应重视手术技术，但是更不容忽视感染问题，精彩视频供伙伴儿们学习、分享~
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乔医院泌尿外科一、结石合并感染
1、定义:是指代谢性结石（含钙结石或非含钙结石）同时合并细菌侵袭出现尿路感染。常见致病菌包括大肠埃希菌、克雷白杆菌和肠球菌，另外可以见混合感染或白色念珠菌感染。
2、治疗
①减压：逆行输尿管插管（RUC）和经皮肾造瘘同样有效（PCN）
RUC存在一定的失败率，PCN避免了全身麻醉，避免在感染的尿路留置导管，特殊患者；与患者的具体情况、手术医生的喜好以及结石特点有关，医生的训练背景、甘于时间间隔和患者的特异性因素如前列腺增生或下尿路解剖异常等。在引流时需要收集引流的尿液重新进行抗菌药物药敏分析，并依据药敏结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。
②抗菌药物的治疗：初始可选用二代头孢菌素，随着抗菌谱中细菌的变化，药物应用的思路也要随之变化。
二、感染性结石
1、定义：是由于尿路感染引起的尿路结石，是细菌代写的结果，产尿素酶的细菌的尿液水解作用而形成，成为可包括鸟粪石和/或碳酸磷灰石和/或尿酸铵。
2、产尿素酶的尿路病原菌主要包括变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、摩氏摩根菌、解脲棒杆菌和尿素分解尿素支原体，部分见于日沟维肠杆菌、克雷伯菌属、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌和葡萄球菌属。
3、感染性结石近20年发病率逐年下降，与性别、年龄相关，多在工业化国家发病，女性患者感染性结石的比例较高。在发展中国家发生比例有很大区别，撒哈拉沙漠以南的非洲国家发生率高达42.9%，南美洲为13%。其中尿路梗阻、留置尿路导管、神经源性排尿功能障碍、代膀胱以及远端肾小管酸中*和髓质海绵肾都是发病的高危因素。
4、治疗
①清除结石。应用内镜手术或体外震波碎石清除所有结石以及结石成分分析是给感染性结石治疗的第一步。
②抗菌药物治疗。外科干预前、后均应进行抗菌药物的治疗，可明显减少细菌负荷、降低脓*血症的风险，有效防止外科治疗后的结石复发和再次增长。术后随访时均应进行标本细菌学检测，针对反复发作的尿路感染应基于药敏试验结果给予抗菌药物治疗。
③预防复发，生活或饮食方式的调整，可以增加液体摄入，每天至少2L水；尿素酶抑制剂的使用如乙酰氧肟酸；溶石治疗选用溶肾石酸素；尿液酸化，选用甲硫氨酸和氯化铵；尿液碱化，可增加尿液柠檬酸盐水平，防止鸟粪石结晶的形成，潜在的增加尿液PH值的风险。
三、结石术后发热和脓*血症
1、感染引起全身炎症反应综合征（SIRS），脓*性并发症通常发生在结石相关手术后六小时内，即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生。
2、SIRS的诊断标准包括：
对于各种不同临床损伤的反应，可能是由于感染、也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎），全身反应须具备以下两种或者两种以上条件：
①体温＞38℃
②心率＞90次/分
③呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg
④外周白细胞计数＞12×/L
感染来源，可以来此结石本身，如感染性结石或非感染性结石，或者内*素释放入循环系统，触发系统炎症应答反应，尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，细胞因子类如肿瘤坏死因子，白细胞介素类，干扰素、激肽类、补体因子和一氧化氮。
抗菌药物治疗选择：广谱抗菌药物覆盖，并随时根据培养结果调整，只要患者没有肾功能不全，通常要使用高剂量，抗菌药物必须在临床推测存在脓*血症的一小时内应用。临床一般选用头孢菌素、抗假单胞菌的酰氨基青霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类。
四、尿源性脓*血症的临床管理策略
1、术前应用抗菌药物
具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者；术前抗菌药物聊城没有一致的意见，文献报道从术前1-3天至1-2周；抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。
2、术中
预防性抗菌药物应用；低压灌注，软镜鞘的应用；其他预防方法。
3、术后早期预警
术后两小时血常规白细胞的下降是尿*血症的早期预警因子，可以通过检测血白细胞变化来早期发现并进行积极地治疗
依据相关指南，进行病因治疗，支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。
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