新生儿感染性疾病
——新生儿败血症
知识点1、病因
2、临床表现
3、辅助检查
4、诊断与鉴别诊断
5、治疗
新生儿败血症新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生*索而造成的全身性炎症反应。美国统计资料显示,其发生率占活产婴的0.1%-0.5%,病死率为5%~10%,胎龄越小,出生体重越轻,发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌,也可为真菌,病*或原虫等。知识点一、病因及发病机制1、易感因素
（1）母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史（如泌尿系统感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道特殊细菌的定植，如B族链球菌（GBS）等。
（2）产科因素：胎膜早破、产程延长、羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消*不严，产前、产时侵入性检查等。
（3）胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房等，新生儿皮肤感染如脓疱疮、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
2、病原菌因不同地区和年代而异。我国新生儿败血症的病原菌与发达国家有很大的差别,多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。近年来随着围生医学的发展及NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿出生率显著提高，长期的住院时间及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用，已经使疑固酶阴性的葡萄球菌(CONS)成为新生儿血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置,克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌。B族溶血性链球菌(GBS)和李斯特菌虽然为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，但在我国及发展中国家少见。3、新生儿免疫系统特点知识点二、临床表现临床分型：临床表现：1、早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状。
出现以下表现时应高度怀疑败血症。
*疸：有时是败血症的唯一表现肝脾肿大。
出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等。
休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿。
其他：呕吐、腹胀、中*性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫、可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等。
知识点四、辅助检查1、细菌学检查
（1）血培养：应在使用抗生素之前进行，疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，由于新生儿取血量的限制，导致血培养敏感度差，故要求每次抽血量不少于1ml。
（2）脑脊液、尿培养。
（3）其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后1小时内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断。
（4）病原菌抗原及DNA检测。
2、非特异性检查
（1）周围血象
白细胞总数降低(5×/L)或增多(≤3天者25×/L3天者20×/L)
（2）细胞分类
杆状核细胞/中性粒细胞数≥0.16（3）血小板计数×L
（4）C-反应蛋白（CRP）
急性感染6~8小时后即上升，8~60小时达高峰，感染控制后可迅速下降；CRP≥8mg/L（末梢血方法）为异常。（5）血清降钙素原（PCT）
细菌感染后增高出现较CRP早，具有较高的特异性和敏感性。一般以PCT2.0μg/L为严重感染的临界值。（6）白细胞介素6
炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。知识点五、诊断与鉴别诊断1、确诊败血症：具有临床表现并符合下列任意一条：
（1）血培养或无菌体腔液培养出致病菌；
（2）如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌；
2、临床诊断败血症：具有临床表现且具备以下任意一条：
（1）非特异性检查结果异常的项目≥2条；
（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性；
知识点六、治疗病因治疗：及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。EOS处理流程1、抗生素治疗原则：临床怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果应尽早使用抗生素。静脉、联合给药：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素。如G+菌选用青霉素类，产酶菌株选用新青霉素类或第一代头孢菌素、林可霉素等;G-菌选用氨苄青霉素、核糖霉素或第2、3代头孢菌素。在病菌不明确时可选用抗菌谱较宽的药物。重症感染可联合用药，但应注意由此引起的菌群紊乱及二重感染。为尽快达到有效血药浓度应采用静脉途径给药。疗程视血培养结果、疗效、有无并症而异，一般7-14天，有并发症者应治疗3周以上。2、及病灶清除：局部有脐炎、皮肤化脓灶、口腔粘膜溃烂等应作相应处理，切断感染源。3、免疫治疗：静脉注射免疫球蛋白[mg/（kg·d）]×5d、重症患儿可行交换输血，可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，促进疾病恢复。方法包括多次小量输入新鲜全血或血浆，换血疗法，粒细胞输注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治疗等。4、支持疗法：卧床休息，加强营养，补充适量维生素，保证热卡供应。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温。5、对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。发绀时可吸氧。有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。烦躁、惊厥可用镇静止惊药。有脑水肿时应用脱水剂。6、处理严重并发症：抗休克、清除感染灶、纠正酸中*和低氧血症、减轻脑水肿。
抗生素的使用方法：（点击图片放大）新生儿感染性疾病
——新生儿感染性肺炎
病因1、宫内感染性肺炎(又称先天性肺炎)临床表现差异较大，主要的病原体为病*，如风疹病*、巨细胞病*、单纯疱疹病*等。多在生后24小时内发病，常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃、病原体经血行通过胎盘屏障感染胎儿。孕母细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌)、原虫(弓形虫)或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。
2、分娩过程中感染性肺炎羊膜早破、产程延长、分娩时消*不严，孕母有绒毛膜炎、泌尿生殖器感染,胎儿分娩时吸入污染的羊水或母亲宫颈分泌物,均可致胎儿感染。常见病原体为大肠埃希菌肺炎球菌、克雷伯菌等,也可能是病*、支原体。早产、滞产、产道检查过多更易诱发感染。
3、出生后感染性肺炎
(1)呼吸道途径:与呼吸道感染患者接触;
(2)血行感染:常为败血症的一部分;
(3)医源性途径:由于医用器械,如暖箱、吸痰器、雾化器供氧面罩、气管插管等消*不严,或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎;机械通气过程中也可引起呼吸机相关性肺炎。病原体以金*色葡萄球菌.大肠埃希菌多见。近年来机会致病菌，如克雷伯菌、铜绿假单胞菌、CONS、枸橼酸杆菌等感染增多。病*则以呼吸道合胞病*、腺病*多见;沙眼衣原体、解脲脲支原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。
辅助检查1、病原学诊断：可酌情行鼻咽部分泌物细菌培养、病*分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查。
2、胸片：不同病原体所致者胸片改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金*色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疱时可见相应的X线改变；病*性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。
治疗1、呼吸道管理
保持呼吸道通畅
2、维持正常血气
纠正低氧血症及高碳酸血症，视情况予以氧疗或辅助通气。
3、支持疗法
纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱；保证充足能量和营养供给等。
4、抗病原体治疗
细菌性肺炎可参照败血症章节选用抗生素；衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病*性肺炎可用阿昔洛韦；巨细胞病*性肺炎可用更昔洛韦。
新生儿感染性疾病
——新生儿破伤风
指破伤风杆菌侵入脐部生长繁殖，并产生痉挛*素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国新法接生技术的推广，发病率已明显降低。病因及发病机制临床表现潜伏期多为4~7天，此期越短，病情越重，死亡率越高，早期症状为哭闹、张口困难、吃奶困难，“压舌板试验”阳性（用压舌板压舌时用力越大，张口越困难）助于早期诊断。渐发展为“苦笑”面容（牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵）伴阵发性双拳紧握，角弓反张、呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息、痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1~4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复约需2~3个月，病程中常并发肺炎和败血症。
治疗1、护理减少刺激：将患儿置于安静、避光的环境，痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养，脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘伏。2、抗*素只能中和游离破伤风*素，对已与神经节苷脂结合的*素无效，因此越早用越好，破伤风抗*素（TAT）：1万~2万U静脉滴注，U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验，破伤风免疫球蛋白（TIG）：U肌内注射。3、止痉药：控制痉挛是治疗成功的关键（1）地西泮首选，每次0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效浓度，每4~8小时1次。（2）苯巴比妥首次负荷量为15~20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量为每日5mg/kg，每4~8小时1次，静脉注射。可与地西泮交替使用。（3）10%水合氯醛每次0.5ml/kg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药。4、抗生素：可杀灭破伤风杆菌（1）青霉素每日10万~20万U/kg，每日2次（2）甲硝唑首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，7~10天。新生儿感染性疾病
——巨细胞病*感染
由人类巨细胞病*引起，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%~2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病，我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95%左右。
临床表现1、先天性感染（宫内感染）
母为原发感染及再发感染时，胎儿感染情况及预后不同，常见的临床症状有*疸、肝脾肿大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等，常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症，新生儿出生后2~3周内病*学检查阳性。
2、出生时或出生后感染潜伏期为4~12周，多数表现为亚临床感染新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好，早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20%，输血传播可引起致命性后果。辅助检查1、病*分离
特异性最强，尿标本中病*量高，多次培养分离可提高阳性率。
2、CMV标志物检测
在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病*抗原、颗粒或基因等CMV标志物。
3、检测血清中CMV-IgG、IgM、IgA抗体
脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志；血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染。
治疗1、更昔洛韦
治疗症状性先天性CMV感染的首选药物。
剂量：每日12mg/kg，分2次给药，静脉滴注，疗程6周。
应用指征：
（1）有中枢神经系统累及的先天性CMV感染；
（2）有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等。
无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药。
2、治疗并发症：有听力障碍者应早期干预。
新生儿感染性疾病
——先天性弓形虫感染
弓形虫病是由刚地弓形虫引起的人畜共患病，几乎所有哺乳动物、人及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一。
临床表现1、中枢神经系统和眼受损最为突出，脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症，先天性弓形虫感染中2/3的患儿出生时无明显症状，症状的轻重与宫内感染时母亲孕期有关。
2、主要表现：
（1）全身症状：*疸、肝脾大、皮肤紫癜、皮疹、发热、或体温不稳、心肌炎等；
（2）中枢神经系统：可出现脑膜脑炎的症状和体征，如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。
（3）眼部病变：脉络膜网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等。
（4）早产、宫内生长迟缓。
诊断应结合孕母感染史、临床表现进行诊断，确诊必须依靠病原学或血清学检查。
病原检查：取血、体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养。
抗体检测：ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM；PCR检测血或胎儿羊水弓形虫DNA。
治疗1、磺胺嘧啶
每日mg/kg，分4次口服，疗程4~6周。
2、乙胺嘧啶
每日1mg/kg，每12小时1次，2~4日后减半；疗程4~6周，用3~4疗程，每疗程间隔1个月。
多数专家推荐两药联合应用至1岁。但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏，因此用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每日3次。
3、螺旋霉素
适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病患者。成人每日2~4g，儿童每日mg/kg，分2~4次服用。
4、皮质激素
适用于脉络膜视网膜炎及脑脊液蛋白水平≥10g/L者，可选用泼尼松0.5mg/kg，每日2次。
新生儿感染性疾病
——新生儿衣原体感染
新生儿衣原体感染：是由沙眼衣原体引起，主要通过性传播，新生儿主要是在分娩时通过产道获得，多由胎膜早破病原体上行而致。
临床表现1、衣原体结膜炎
是新生儿期结膜炎中最常见的病原菌，暴露于病原体者有1/3发病，潜伏期通常为5~14天，分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼睑水肿明显，结膜充血、略增厚，可有假膜形成，病变以下穹窿和下睑结膜明显，一般不侵犯角膜，如不治疗，充血逐渐减轻，分泌物逐渐减少，持续数周而愈。
2、衣原体肺炎
系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致，多在生后2~4周发病，早期表现为上呼吸道感染症状；严重者可见阵发断续性咳嗽、气促，或呼吸暂停，肺部可闻及捻发音，胸部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润，支气管周围炎，以及散在分布的、局灶性肺不张，白细胞计数通常正常，嗜酸性粒细胞可增高，如不治疗，病程常迁延数周至数月。
诊断根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片实验室检测。
1、眼下穹隆、下睑结膜刮片行姬姆萨或碘染色找胞浆内包涵体。
2、从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT。
3、直接荧光抗体（DFA）法、酶免疫测定（EIA）检测CT抗原。
4、免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价≥1︰16；2次复查特异性IgG抗体滴度升高4倍以上。
治疗1、红霉素
首选。每日20~50mg/kg，分3~4次口服，疗程14天。
2、阿奇霉素
每日10mg/kg，每日1次服用，连服3日。
衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每日4次，也可用0.5%红霉素眼膏，共2周。
新生儿感染性疾病
——先天性梅*
先天性梅*：指梅*螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染。感染发生在妊娠4个月后，胎儿感染与母亲梅*的病程及妊娠期是否治疗有关，2岁以内的患儿为早期梅*，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅*，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。
临床表现大多数患儿出生时无症状，而于2~3周后逐渐出现症状，早期先天性梅*多见于早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿，生后的发育、营养状况落后于同胎龄儿。
1、皮肤黏膜损害
鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，当鼻黏膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶，皮疹常于生后2~3周出现，分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂。
2、骨损害
多数无临床体征，少数可因剧痛致“假瘫”。主要为长骨多发性、对称性损害。
3、全身淋巴结肿大
无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值。
4、肝脾肿大
其中1/3伴有梅*性肝炎。
5、血液系统
贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血。
6、中枢神经系统症状
新生儿期罕见，多在生后3~6个月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋白呈中度增高，糖正常。
7、其他
肺炎、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等
晚期先天性梅*：症状出现在2岁后，主要包括楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋、智力发育迟缓等。
诊断1、诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。
2、病原学检查及确诊实验
（1）取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅*螺旋体。
（2）性病研究实验室（VDRL）试验：可作为筛查试验。
（3）快速血浆反应素（RPR）试验：广泛用于梅*的筛查、诊断及判断疗效，需做特异性试验进一步证实。
（4）荧光螺旋体抗体吸附（FTA-ABS）试验：常用于确诊。
（5）梅*螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）：可用于确诊，不能作为评估疗效的指标。
治疗1、青霉素首选，每次5万U/kg，每12小时1次，静脉滴注，7天后改为每8小时1次，共10~14天。2、红霉素
青霉素过敏者可用，每日15mg/kg，连用12~15天，口服或注射。
疗程结束后应在2个月、4个月、6个月、9个月、12个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性。
及时、正规治疗孕妇梅*是减少先天性梅*发生率的最有效的措施。
1新生儿败血症国内常见的病原菌是？A.大肠杆菌B.厌氧菌C.葡萄球菌D.溶血性链球菌2新生儿败血症最常见的并发症是?A.化脓性脑膜炎B.骨髓炎C.肝脓肿D.肺炎3新新生儿败血症的主要感染途径?A.呼吸道B.脐部和皮肤C.消化道D.泌尿道4新生儿非特异性免疫功能错误的是？A.屏障功能差B.淋巴结发育不全C.补体成分含量低D.单核细胞产生细胞因子能力增高查看答案1.正确答案：C2.正确答案：A
解析：新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，当患儿出现面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视提示有脑膜炎的可能。
3.正确答案：B
新生儿败血症的主要感染途径：产前感染，与孕妇有明显的感染有关;产时感染，与胎儿通过产道时被细菌感染有关;产后感染往往与细菌从脐部、皮肤黏膜损伤处及呼吸道、消化道侵入有关，但多见于脐部、皮肤黏膜损伤
4.正确答案：D
你全做对了么？