患者陈**，女，58岁
主诉：反复咳嗽、咽痛1月余，加重伴发热1周
现病史：患者1月余前无明显诱因出现咳嗽、咽痛不适，当时为阵发性咳嗽，无痰，无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无消瘦、乏力，无胸闷、胸痛等，医院，口服中药及西药治疗（具体不详）后，症状无明显缓解，自诉2日后出现口腔溃烂，医院住院，给予左氧氟沙星抗感染治疗，效果欠佳，行胸CT检查示“左下肺后基底段病灶、纵隔及左肺门多发肿大淋巴结，性质待定，炎症肺脓肿形成并淋巴结反应性增生？”；进一步行气管镜检查提示：气管、支气管炎。行气管镜检查后患者自诉出现发热，体温最高达39.0°C，并感咳嗽加重，咳少许白色粘痰，痰液不易咳出，呈易拉丝状痰，感全身乏力，医院给予患者哌拉西林舒巴坦+依替米星+甲硝唑以及雾化、免疫调节等治疗后，患者仍反复发热及咳嗽，症状无减轻，行血培养提示：马尔尼霏青霉菌生长，G试验.43pg/ml，GM试验0.7，医院考虑真菌性败血症、肺脓肿，但医院缺乏相关药物治疗，遂建议患者到我院就诊，患者于今日来我院住院进一步检查及治疗。患者自发病以来，神志清楚，精神较差，睡眠欠佳，大、小便较少，体重减轻约10Kg。
既往史：患者2年前因反复出现四肢瘀斑，到医院就诊发现血小板偏低，最低达3x10~9/L，曾行骨髓穿刺检查及流式检测，考虑诊断：原发免疫性血小板减少症，给予患者地塞米松免疫调节，输血小板等对症治疗，并开始长期服用强的松（依据每个月的血小板监测结果由最初的50mgqd，逐步减量为15mgqd）治疗，于.12.20加用达那唑1片bid治疗，于2月前调整为硫唑嘌呤1片bid治疗，此次因咳嗽、咳医院后已完全停用强的松，达那唑，硫唑嘌呤。
入院体检：T：36.7℃，P：次/分，R：19次/分，Bp：/87mmHg，体重54.5kg，双侧乳突无压痛。上牙龈红肿、破溃，胸腹部可见较多散在片状浅红色斑点。双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，全腹无反跳痛，未触及包块，无液波震颤，肝脏肋下无触及，脾脏肋下无触及，胆囊肋下无触及，Murphy征阴性，双侧输尿管无压痛。移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛。肠鸣音4次/分，无气过水声。
辅助检查：
入院后完善血培养、痰培养、口腔黏膜分泌物培养，均为马尔尼非青霉菌。
-9-17真菌D-葡聚糖检测:98.5pg/ml;
-9-17白细胞计数:6.20*10^9/L,中性粒细胞比值:0.↑;-9-17降钙素原检测(荧光定量法):0.34ng/ml↑;-9-18免疫球蛋白M测定:0.27g/L↓,补体C3含量测定:.0mg/L,补体C4含量测定:.0mg/L,C反应蛋白测定:.00mg/L↑；
-09-21胸部CT：左下肺及左上肺舌段感染性病变，考虑肺结核可能性大并空洞形成；左侧肺门及纵隔淋巴结结核可能性大。请结合临床。右上肺后段少量慢性炎症。考虑肝S8囊肿。
诊断：真菌败血症(马尔尼非青霉)；肺炎(左肺，马尔尼非青霉)；化脓性牙龈炎(马尔尼非青霉)；马尔尼菲青霉菌感染；原发性血小板减少症(免疫性)；中度贫血；肝囊肿；肝血管瘤；胆囊息肉；肾功能检查的异常结果。
治疗方案及思考
该菌为AIDS常见的机会性感染之一。但该患者无HIV病史，近期无东南亚疫区旅游史，考虑系患者既往明确诊断原发免疫性血小板减少症，长期使用激素和免疫抑制剂所致免疫力低下导致该菌感染，该病临床表现呈多样化，全身系统均有表现，特征性的表现为消化系统出现的口腔疼痛，上牙龈破溃、红肿，诊断明确，治疗上应首选两性霉素B治疗。经过使用两性霉素B治疗后体温下降，症状减轻，考虑治疗有效，证实诊断明确。规律使用两性霉素B50mgqd两周后，序贯口服伊曲康唑口服液治疗。但患者在使用两性霉素B治疗10天后出现血肌酐进行性上升，考虑两性霉素肾*性所致，予停用并予伊曲康唑口服液20ml口服bid（空腹）治疗。治疗一周后复查胸部CT显示病灶较前吸收缩小。患者症状好转出院。
马尔尼菲青霉菌（PM）是年在越南从一只死于网状内皮真菌病的中华竹鼠肝脏中首次分离发现，属于真菌中的青霉属，目前发现的青霉有多种，绝大多数是非致病菌。在致病青霉中，PM是致病力最强的一种，是条件致病菌。主要经吸入方式入侵肺部引起感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。因该菌也可以在水中长期存活，不除外消化道首发感染的可能。PM主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统，故而在富含单核-巨噬细胞的组织、器官如淋巴结、肝、脾、肺、皮肤等发生病变。PM入侵后病变的变现形式由机体免疫系统的功能状态决定。其致病的两种临床表现：一、局限型马尔尼菲青霉菌：见于免疫功能正常或基本正常的患者，病原菌进入人体后仅局限在入侵部位。表现为反复出现的皮肤、淋巴结或肺部的脓肿，类似于结核病的冷脓肿，部分伴有溶骨性病变，血培养阴性。免疫功能低下时可以发展为播散性感染。二、播散型马尔尼菲青霉菌（DPSA）：多见于CD个/uL的患者。临床表现多样化，主要取决于PM侵犯的器官及程度，往往多系统表现相互交叉，除皮疹外，其他表现均无特异性。全身表现：畏寒、寒战、发热，呈不规则中、高热，乏力、纳差、恶心、呕吐、消瘦、盗汗。呼吸系统：可偶素、咳痰、呼吸困难、胸痛、胸腔积液。血液系统：贫血、血小板减少。淋巴系统：常见颈部、锁骨上窝、腹部淋巴结肿大。消化系统：腹痛、腹胀、腹泻、*疸、肝脾肿大、消化道出血、腹水等。因腹腔和/或辅助动脉旁淋巴结肿大导致腹痛，以脐周明显，可有剧烈疼痛而无其他原因结石。病变波及口咽部时口腔疼痛，口咽部、上颚粘膜表面亦可见坏死性丘疹，累及食管时出现吞咽时胸骨后疼痛，上述疼痛影响患者进食，严重者无法饮水，流涎，部分患者出现巨大脾脏。泌尿系统：肾功能改变，甚至肾功能衰竭。中枢神经系统：脑膜炎，少见报道。皮疹：为特征性体征，具诊断意义。发生率报道从25—55%不等。为坏死性丘疹，丘疹中央坏死结痂，形成具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“脐窝状”软疣状的小结。主要分布于面部，颈、躯干、四肢亦可见。
国内外公认的对马尔尼菲青霉菌最有效的抗真菌药物有：两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5福胞嘧啶等均有一定效果。两性霉素B（*副反应：发热、寒战、胃肠道反应、肾*性、低钾血症、贫血、白细胞减少、注射局部刺激、脉管炎、心肌损害等）效果最好，价格不高，但需要住院静脉给药，*副反应较大。伊曲康唑口服给药方便，不良反应较少。轻症者：伊曲康唑口服mg2次/日，8周。重症患者：首选两性霉素B，维持2周后改口服伊曲康唑mg/日，持续10周。
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