编译/小闫
▼从两个病例说起
在7月中旬的某个周一，两个小患者先后来到了急诊。第一个是刚出生2周的新生儿，主要表现为食欲下降及38.9℃的体温，病情较重但查体未见异常，权衡后还是留取了脑脊液，几小时后结果回报：白细胞55/μL，脑脊液蛋白及葡萄糖均属正常范围，革兰氏染色未见细菌，但PCR检测出肠道病*阳性；
第二个是有哮喘病史5岁男童，咳嗽3天近1日加重伴呼吸困难，沙丁胺醇控制欠佳，后来患儿进了ICU，鼻咽部标本检测出了肠道病*/鼻病*。
▼什么是肠道病*感染？
肠道病*（EV）主要包括脊髓灰质炎病*、柯萨奇病*、埃可病*及其他。EV感染是一种全球性感染疾病，夏秋季高发，多经粪口及呼吸道传播，少数如引起出血性结膜炎的EV71可经指甲、污染物及泪液传播，因此婴儿是高危易感人群。EV有较好的稳定性，脱离宿主在室温下可以保持活性数天；即使在-20℃低温及低pH胃酸环境中仍可保持形态完整，当环境适宜，EV可快速复制并在2-7天内引起临床症状。
约50%的EV感染是无症状的，但低龄患儿出现临床症状的比例相对较高。多数患儿表现为非特异性的发热，一般突然出现持续不超过3天，部分患儿可伴有头痛、咽痛，体格检查及血白细胞计数通常没有显著变化。
▼是否有存在提示意义的临床表现及检查？
EV感染可累及全身多个器官及脏器，要掌握其临床表现，先要了解EV感染的病理机制。患儿通过消化道或呼吸道直接/间接接触感染病*，最初的病*复制发生在呼吸道及远端小肠粘膜淋巴组织引起第一次病*血症，使病*播散到肝、脾、骨髓及远处淋巴结等网状内皮系统，病*复制引起第二次持续病的*血症，导致中枢神经系统、心脏及皮肤等主要受累器官受损，这一过程通常在3-5天内完成，根据病**力及机体免疫能力略有不同。
中枢受累：EV感染是引起无菌性脑膜炎最常见的病因，其中柯萨奇病*B5型及埃可病*引起中枢受累比例较高。EV感染中枢受累的患儿脑脊液分析结果差别较大，即便是同一患儿病程的相邻时期。脑脊液白细胞可从个位数变化到几千，CNS受累初期中性粒细胞为主，此后单核比例逐渐升高；脑脊液蛋白及葡萄糖变化不明显，虽然脑脊液改变不显著，但除外其他常见原因，EV感染是最可能的诊断。少部分EV感染会引起脑炎，其中常见的是埃可病*9，但EV感染仅占脑炎病因的2%。
眼受累：主要表现为突发的眼部疼痛伴畏光，通常和EV70及柯萨奇病*A24型引起的急性出血性结膜炎相关，但同时出现诸如发热等全身症状的情况较少。
图1.EV感染致疱疹性咽炎口腔黏膜改变
皮肤粘膜受累：疱疹性咽颊炎主要见于3-10岁EV感染患儿，通常急性起病同时出现高热，偶可并发热性惊厥，3-6天水泡消退；手足口病通常见于柯萨奇病*A6、A16、B型及EV71感染，值得注意的是口腔的小疱疹通常位于颊粘膜及舌体，存在轻度疼痛，手足口病的皮疹见于手掌、脚底及指间，临床上需与水痘-带状疱疹病*、单纯疱疹病*感染相鉴别。当病因不明确时，需警惕EV感染的可能。
图2.手足口病皮肤黏膜改变
骨骼肌受累：单纯的骨骼肌受累在诊断过程中容易忽略EV感染这一原因，流行性肌痛主要见于柯萨奇病*B3、B5型感染，急性胸腹肌痉挛样疼痛是典型临床表现，通常一次发作持续15-30min，严重时可出现呼吸困难甚至休克。
心脏受累：柯萨奇病*B5型感染是引起心肌心包炎的主要原因之一，可见于所有年龄段患儿。常见的症状包括发热、乏力及呼气性呼吸困难，但部分患儿可出现爆发性心肌炎症状，是肠道病*感染引起的最为凶险的靶器官损伤之一。虽然死亡率不足5%，但临床上若有怀疑应积极对症支持治疗。
▼实验室检查方法
实验室诊断的方法主要包括聚合酶链式反应（PCR）检测肠道病*RNA，分离识别细胞培养中的病*及血清学检测。
PCR检测诊断EV感染的敏感性（86%）远高于病*培养（30%），尤其是脑脊液标本，PCR检测是诊断最为有效的方法，但PCR无法识别肠道病*的血清型，且排泄物PCR检测临床应用价值有限，因为样本中存在抑制聚合反应的物质；
病*分离：实验室可从脑脊液、心包积液、组织及血液中分离并培养肠道病*，并利用RNA测序法确定病*血清型；
血清学检测：微量中和法是确定肠道病*抗体常用的方法，但需要急性期和恢复期的血清，在诊断急性EV感染中，血清学检测的作用有限。
▼主要的治疗手段
肠道病*感染的治疗以支持治疗为主，无论患儿是轻微的上感症状还是危及生命的病*血症。
是否要用IVIG
有证据表明IVIG可以提前终止EV感染引起的病*血症（IB）。目前IVIG应用于免疫缺陷患儿慢性EV感染引起的脑膜脑炎，在少数危及生命的EV感染中，尤其是心肌炎及EV71感染引起的神经系统疾病，可以考虑给稍年长免疫正常的患儿使用IVIG。目前仍未有推荐使用IVIG的剂量，但有研究使用过mg/kg×4d或2g/kgonce冲击治疗的方法。
Pleconaril
Pleconaril是一种有明确抗EVs活性的抗病*试剂，有RCT证实相比于对照Pleconaril可使EV感染脑膜炎的患者病程从9.5天缩短到4天（IB），但美国FDA目前尚未批准该药上市。
因为多数病程呈自限性，EV感染患儿治疗上并不困难，但少数血清型可能引起爆发性的疾病，因此需要临床医师早期识别疾病即时对症处理。
资料来源
[1]AsifN,LeonardRK.EnterovirusInfection.Pedsinreview.;37(12)-15
[2].Lake,A.M.,etal."Enterovirusinfectionsinneonates."JournalofPediatrics89.5():-91.
版权声明：
本文版权归作者和医信共同所有，未经授权不得转载，需转载请联系我们。
邮箱：yxfepd
easyhin.