第期临床技术篇
戳蓝字“国医年鉴”
处方：葶苈子20克，*芩20克，鱼腥草30克，全瓜蒌30克，杏仁10克，生石膏30克，炙桑皮30克，西洋参20克，竹茹10克，桔梗10克，生甘草10克，生*芪30克，连翘30克，龙葵15克，桃仁10克。3剂，水煎服，每次ml，每日3次，饭后服用。
按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”同时指出“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”肺痈为外感风邪热*，肺生痈脓，其病理演变可分为三期：即表证期、成痈期和脓溃期。此患者当属表证期。
然此证单从肺痈解释，难免顾此失彼，而辨证时从卫气营血和三焦辨证着手，有异曲同工之妙。高热，汗出不畅，时时振寒，乃卫气调节体温、汗液之职失司，如《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”肺卫相系，卫气失司，首伤肺气，且叶天士《外感温热篇》认为“温邪上受，首先犯肺”，肺主气，司呼吸，宣降失司，可见咳嗽、咳痰。观其舌质淡，舌尖红，足见气分证不盛，故此病乃卫气同病，卫分证为主。三焦辨证辨病位属上焦肺。《外感温热篇》“在卫汗之可也，到气才可清气”。此患者应重在治卫分，防气分，故以连翘辛凉清泻肺热，石膏清肺热，清热护津为要；葶苈子急泻肺中水浊，“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”（《开宝本草》）鱼腥草、全瓜蒌、杏仁、炙桑皮、竹茹，清热化痰，泻肺平喘，利水消肿；双目发赤，热邪在肺，兼有少阳半表半里证，故以*芩和枢机，畅气机，解郁热。腹胀如鼓主因有二：一因肺气失宣，上焦气机失畅，中焦气机斡旋失职，气不利则满，故见腹胀满；二因患者久卧则伤气，首伤脾胃之气，气虚易气滞，且脾主大腹，可见腹胀满。治法上，于此症重在开宣肺气，以桔梗宣肺祛痰排浊。观其舌质淡，故以西洋参、生*芪益气养阴扶正，扶正祛邪，先安未受邪之地；气易病及血，故以桃仁活血祛瘀；龙葵利水助化膀胱之气，且防截瘫后尿路感染；生甘草清热解*，调和诸药，护胃气，且防药物损伤未受邪之脏。
年10月30日二诊：患者服药一剂后，体温由42.0℃渐降至38.1℃，神志尚清，咳嗽较前减轻，痰量较少，量中等，呈白色黏稠状，仍不易咳出，双肺闻及少许湿性罗音。腹胀缓解，大便稀，*色糊状，约60ml，小便ml。当日行粪便细菌涂片示：见到少量G-杆菌，偶见G+球菌。10月28日与10月29日两次胸片比较可见肺门、肺尖部片状渗出影较前减少。但此后患者体温仍波动于39.0℃左右。舌尖红，舌质淡，两侧微瘀，苔薄白，寸尺脉浮数。
处方：生*芪30克，西洋参20克，全瓜蒌30克，当归20克，赤芍30克，桃仁10克，鱼腥草30克，芦根30克，制半夏20克，茯苓30克，生石膏60克，连翘30克，银花30克，生甘草10克，豆蔻10克，桔梗10克，炒白术20克。2剂，水煎服，每次30ml次，每日4次。
按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》谓：“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”患者间断性高热，寒战，神志清，且痰量减少，提示正气有力鼓邪外出。若战汗作解，所谓阳加于阴谓之汗，正胜邪祛，乃疾病向愈的一大体征，临证切记切记。现患者仍卫气同病，卫分为主，兼有气分，辨证同上，治以千金苇茎汤合银翘散化裁。重用银花、连翘质轻味薄之品清宣肺卫之气；石膏清肺脏气分之热；芦根、桃仁取苇茎汤之意，清肺排浊，清热泻火，生津，活血祛瘀；肺为贮痰之器，故以全瓜蒌、鱼腥草清热化痰祛痰，有利已成之痰排出；脾胃为生痰之源，以制半夏、茯苓、豆蔻、炒白术燥湿运脾，杜生痰之源；仍以生*芪、西洋参益气养阴扶正，扶正所以驱邪；观其舌质两侧微瘀，且有脑外伤史，理应有头痛等脑外伤症状，但患者未有知觉，故以当归、赤芍活血化瘀；桔梗宣肺祛痰，逐肺热；仍以生甘草清热解*，调和诸药，护胃气为要。现代医学研究发现，银花、连翘、石膏、全瓜蒌、鱼腥草等均有很好的抗病菌效果，且多无耐药性。
年11月1日三诊：患者服药一剂后，复查血常规示：白细胞7.54×/L，中性粒细胞百分比85.2%。痰质较前清稀，量减少，呈白色泡沫状。患者于10月31日下午咳出大量*色黏稠痰，咳嗽明显缓解。于11月1日凌晨2：00体温高达40.0℃，寒战，汗出，体温渐降，于晨7：00测体温37.0℃。此后患者咳吐白色黏稠痰，伴白色泡沫，量中等，味咸，较前易咳出。神志欠清，欲睡，上半身微汗出，汗出不畅，小便量ml，色白，大便不能自控，不自主溢出。伸舌迟动，舌质淡嫩，扪之水湿，苔薄白，双脉沉缓无力。
应甘肃省卫生厅特邀，卫生部特派北京医院刘清泉教授指导治疗，共同研究处方如下：炙麻*10克，杏仁10克，制附片10克，细辛6克，升麻10克，茯苓30克，炒苍术10克，肉桂6克，炙甘草10克，豆蔻10克，红参20克，*芪20克。1剂，开水煎服，每日4次，每次30ml。
按：《伤寒论》第条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”第条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻*细辛附子汤主之。”患者脉沉缓无力，神志欠清，欲睡，发热，小便色白，舌质淡嫩，此证当属太少两感，故以麻*细辛附子汤温经解表；痰呈白色泡沫状，味咸，小便色白，大便不能自控，当属脾肾阳虚，水气不化，故以制附片佐肉桂温肾阳，益火源，消阴翳；豆蔻、苍术、茯苓温脾阳，健脾运，运化水液；汗出不畅，腠理闭郁，故以麻*开宣腠理，配伍升麻、杏仁，一升一降，气机得畅，共司肺之宣降功能，升举阳气，通利三焦，助肾阳温煦膀胱，使气化之水液得以有力输布，浊中之清供人体重新利用，体现《内经》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”；红参、*芪益气固表，扶正驱邪，且防麻*发汗太过；炙甘草调和诸药，护胃气，且解附片之*。全方体现上焦宣肺气、中焦运脾气、下焦温肾阳化膀胱之气，三焦畅通，水液自治，此所谓“治病必求其本”。
小编语
（选自《国医年鉴》卷“特色医案”）
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