选自中华实用儿科临床杂志,,30(19)
儿童慢性腹泻仍然是困扰全球的公共卫生问题，其并发营养代谢紊乱，蛋白质-热能营养不良是儿科医师临床工作中的难点。慢性腹泻病因复杂，营养得不到纠正，体格生长及智力发育落后。在全面询问病史及查体基础上，积极查找病因，尽早开始营养支持治疗，保证蛋白质-热能摄入，对儿童的体格发育、智力发育及社会心理发育均有重要作用。
1 慢性腹泻的定义与病因
慢性腹泻病是由多种因素参与的消化道病变，病程大于2个月，甚至数年[1]，表现为大便次数增多，大便形状改变。可出现营养吸收障碍、贫血、影响生长及智力发育、营养不良并继发性感染的恶性循环状态，多见于5岁以下儿童[2]，严重者可死亡。国际上多采用粪便内含有过多的水或电解质，粪便质量10g/(kg·d)，腹泻病程2周定义为慢性腹泻病[3]。
儿童在不同的年龄阶段，由于生理功能、饮食结构及生活环境的变化，相应慢性腹泻有不同的病因。婴幼儿阶段多见于肠道感染，包括细菌感染、巨细胞病*感染、食物过敏或食物不耐受及乳糖不耐受；学龄前及学龄儿童多见于寄生虫感染、抗生素相关性腹泻、神经系统调节功能障碍、免疫缺陷病、营养吸收障碍、乳糜泻、微量元素缺乏等因素；青春期可见于炎症性肠病(IBD)、肠易激综合征等[4]。
2 慢性腹泻的代谢特点
长期腹泻患儿多伴营养吸收障碍及营养不良，机体处于失平衡代谢紊乱状态，导致精神运动发育迟缓或落后。主要表现为蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、微量元素、矿物质等营养物质的缺乏或利用障碍以及肠道菌群紊乱。
慢性腹泻存在营养摄入减少、肠道丢失增多、糖皮质激素及免疫抑制药物对蛋白质代谢的负面影响，手术和感染造成的高分解代谢等。常表现为血清蛋白水平下降，维生素和微量元素缺乏造成骨质疏松和贫血，导致免疫功能下降、儿童发育迟缓或停滞。如发病率不断攀升的IBD，以蛋白质能量型营养不良为主，表现为消瘦和体质量下降[5]；微量元素和维生素缺乏[6]，以维生素B12和叶酸显著；普遍存在缺铁性贫血[7]。脂肪和脂溶性维生素A、D、E、K吸收不良，造成血1，25-(OH)2D3水平降低，加剧钙丢失，出现骨质减少或骨软化。慢性腹泻还会造成钾、镁、钙、磷丢失[8]，锌元素缺乏，降低抗感染能力，引起儿童和青少年生长发育迟缓和停滞[9]。
选择不合理的方式纠正营养不良，摄入外源性营养元素过多，导致自身脂肪和蛋白质的分解，增加机体的代谢负担，诱发糖、脂肪、氨基酸三大营养物质代谢紊乱，水电解质和酸碱失衡，甚至造成多脏器功能损害，如糖代谢紊乱导致酮症酸中*、高渗昏迷和低血糖昏迷等；脂肪代谢紊乱而出现肝、肺和单核-巨噬细胞系统的脂肪沉积；氨基酸代谢紊乱导致氮质血症和肝性脑病等[10]。
3 临床营养支持治疗
3.1 营养治疗的能量需求
营养治疗的目的是通过饮食结构调整，增加肠内营养(EN)的摄入，不足部分由肠外营养(PN)补充，提供充足能量，使营养吸收功能恢复，纠正营养不良，重建机体免疫功能，预防并发症的发生。
3.1.1 蛋白质
蛋白质摄入占总能量的15%，2～3g/(kg·d)，至少应保证65%～70%是高生物效价优质蛋白。优质氨基酸来自整蛋白型、短肽型及氨基酸型EN制剂以及牛奶、鸡蛋、畜、禽肉类等，与机体组织近似，易于消化吸收。需注意慢性腹泻患儿多合并肠道消化吸收障碍，完整的蛋白质配方不利于早期肠道功能恢复，故选择短肽类或氨基酸类配方粉，适当添加中链或短链脂肪酸，有利于肠道黏膜吸收，通过门静脉吸收入肝脏，直接利用转化。谷氨酰胺也是一个半必需氨基酸，能维持氮平衡，营养肠上皮细胞迅速生长，利于肠黏膜屏障功能，且参与抗氧化作用[11]。
3.1.2 碳水化合物
机体热卡65%来源于碳水化合物，摄入足够的碳水化合物能预防体内或膳食中的蛋白质消耗，促进蛋白质参与机体生长发育、合成免疫蛋白，利于疾病恢复。
3.1.3 脂肪
脂肪所供热量应不超过总热量的30%。脂肪的摄入以不饱和脂肪酸为主，富含橄榄油、鱼类、水果、蔬菜。添加含有ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油，降低白细胞介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α的产生，同时降解前列腺素E2，促进抗感染作用[12]。
3.1.4 维生素
长期慢性腹泻中，存在维生素摄入减少，排出增多，水溶性及脂溶性维生素均需补充。维生素D缺乏影响儿童的骨骼发育及免疫系统功能障碍，合理补充活性25-(OH)D3与1，25-(OH)2D3，减少佝偻病及骨骼发育畸形。维生素B12及叶酸的补充，纠正患儿贫血症状。维生素C降低血胱氨酸水平，降低血管损伤。维生素E保护生物膜的完整性。
3.1.5 微量元素
锌是肠黏膜修复的必需营养物质，可维持小肠黏膜结构功能的完整性，抵御肠腔内细菌、内*素移位，增强免疫功能、促进小肠黏膜细胞增殖，促进肠道吸收水、钠[13]；锌缺乏地区患儿在腹泻发生时及早补充锌，6个月以下，元素锌10mg/d，6个月以上患儿20mg/d，连续10～14d；铁剂补充，婴儿和儿童每天补充铁50～μg/L，可促进体内造血与能量代谢活动，同时参与血红蛋白、细胞色素、过氧化酶等多种蛋白和酶的合成；婴儿和儿童每天应静补充铜20mg/L。
3.1.6 微生态制剂
生态免疫营养学疗法提出胃肠道不仅是消化吸收营养物质的场所，同时也是机体内最大的免疫器官和细菌库，是机体防御外来抗原和致病微生物的主要防线，在补充营养素基础上加入鼠李糖乳杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌、布拉酵母菌等。当胃肠道黏膜屏障受损，肠道内菌群易位，将引起菌血症、脓*症、内*素血症及过敏症等全身感染，甚至发展成为多器官功能障碍。在营养支持的同时加入益生菌制剂，有利于肠道黏膜屏障恢复，缩短慢性腹泻病程。生态免疫营养制剂由益生菌和益生元构成。益生菌产生抑菌素防止细菌移位和繁殖；合成结肠黏膜上皮细胞能量-短链脂肪酸(SCFA)，降低肠道pH值，抑制致病菌的生长；调节机体细胞免疫及体液免疫，促进肠道分泌型IgA(sIgA)和IL-10分泌，减少促炎因子TNF-α和干扰素(IFN)-γ释放[14]；刺激有益菌群生长，特别是双歧杆菌、乳酸菌[15]；调节肠壁细胞基因表达和细胞分化，预防和缓解肠道炎症反应[16]。益生元包括纤维和低聚寡糖，可溶性纤维能延长胃排空时间和肠道转运时间；低聚寡糖降解为短链脂肪酸，利于肠黏膜细胞生长，维持肠黏膜屏障完整性、再生和修复[17]。
3.1.7 营养治疗时注意能量密度及渗透压
早产适于胎龄儿按15～20g/d体质量增长，需要～kcal/(kg·d)(1cal＝4.J)；小于胎龄儿则需要～kcal/(kg·d)；对生长落后的婴幼儿和年长儿摄人推荐所需总能量(kcal/kg)＝推荐膳食营养素供给量(RDA)(kcal/kg)×标准体质量(kg)/实际体质量(kg)；标准儿童EN配方的能量密度1×kcal/L；配方的最适宜渗透压为mmol/L[18]。
3.2 慢性腹泻常见病因及营养策略
3.2.1 感染性腹泻
根据粪便药敏试验及当地流行病学调查研究，选择敏感抗生素治疗。口服补液疗法或静脉补液开始4h后应恢复进食，少吃多餐，多以淀粉类营养素(小麦、大米等)为主，进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物，尽可能增加热量摄入。
3.2.2 乳糖不耐受或乳糖酶缺乏症
多继发于肠道病*感染后，或先天性乳糖酶缺乏。采用去乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶；或补充乳糖酶制剂。人工喂养儿应调整饮食，小于6个月婴儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用豆基蛋白配方奶或发酵乳，6次/d，以保证足够热量。大于6个月婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。
3.2.3 过敏性腹泻
以牛奶过敏较常见。继续母乳喂养的患儿，母亲可回避相关过敏饮食，如患儿病情在2～4周无改善，需要应用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉；人工喂养避免食入过敏食物，轻至中度牛奶过敏考虑首选深度水解蛋白配方，若患儿不能耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶蛋白过敏、非IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者首选氨基酸配方[19]。治疗方法：直接转换为氨基酸配方奶喂养，轻至中度表现者待症状缓解后4～6周，逐渐过渡为深度水解蛋白配方奶喂养，重度表现者建议予氨基酸配方奶喂养4～6个月，再逐渐过渡为深度水解蛋白配方奶喂养，如无再出现过敏症状，再逐渐过渡为部分水解配方奶喂养及普通配方奶粉喂养。随后逐步添加单一食物，短期内先引入大米、蔬菜、猪肉等少见过敏性食物，经1～2周未发生过敏，可尝试第2种食物，如鸡蛋、淡水鱼类等，若在添加后出现过敏症状，需禁用过敏食物一段时间，对于不过敏食物继续食用。
3.2.4 嗜酸细胞性胃肠炎
胃肠道嗜酸性粒细胞异常浸润为特征。(1)饮食疗法：小于6个月患儿母乳继续喂养，目前回避相关过敏食物，大于6个月患儿过敏食物回避，添加氨基酸、短肽类要素饮食营养治疗。(2)药物治疗：泼尼松0.5～1.0mg/(kg·d)，应用2周，起效后逐渐减量，维持2～4周；或孟鲁司特钠、色甘酸二钠或酮替芬治疗。
3.2.5 IBD
IBD包括克罗恩病、溃疡性结肠炎，患儿大部分存在营养缺陷，采用全肠内营养(TEN)支持治疗，要素膳、半要素膳完全替代普通饮食，经口或鼻饲管将营养物质直接进入胃或小肠治疗8周。部分EN时添加普通饮食：主食以精制面粉、大米；副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源；各种菜汁、果汁、去油肉汤、枣汤、肝汤等，以补充维生素B、C及无机盐钾、铁；限制脂肪和膳食纤维；采用少油的食物和少油的烹调方法，对伴脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂；采用流食或少渣半流食，少食多餐；对病情严重不能口服者可用管饲要素膳或静脉营养支持，待营养状况改善后逐渐增加口服食物。
3.2.6 短肠综合征(SBS)
SBS患儿早期PN，并逐渐增加EN量，当EN能维持患儿水电解质平衡及生长发育所需营养时过渡到TEN，这需要数周甚至数年的时间，主要取决于残余小肠和结肠的长度、动力、是否保留回盲瓣。早期EN多选用持续管饲方法，个体化营养方法，营养物的量、质和渗透压从小量开始，先用含氨基酸和短肽的要素饮食及可溶性膳食纤维和中链三酰甘油(MCT)的配方，逐渐过渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪和低乳糖饮食，直至普通饮食；肌肉注射维生素B12、维生素K和叶酸；适当补充碳酸氢钠；经口补充钙，出现抽搐时静脉补充；在营养物中加入熊去氧胆酸可预防小肠细菌过度生长和脓*症，并能降低发生胆汁淤积肝病的危险性。
3.2.7 小肠淋巴管扩张症
治疗方法包括予低脂饮食或富含中链三酰甘油奶粉、纠正电解质紊乱、补充清蛋白及球蛋白、利尿、控制感染等，病变范围局限行手术治疗。通过予以高蛋白、限制长链三酰甘油(LCT)、补充MCT的饮食或高比例MCTEN制剂的营养干预，家庭营养中每日予以低LCT、高蛋白并补充的饮食治疗，碳水化合物约占总热量的60%，蛋白质占20%，脂肪占20%，并补充MCT10g/d。患儿每日食物摄入量热卡逐渐增加，静脉营养支持也逐渐停用。MCT膳食或低脂膳食，全日脂肪用量不超过5g，使用MCT代替普通烹调油，高MCT奶粉代替普通奶粉，同时予以补充多糖，避免酮症，多用低纤维食物，白粥为主食。定期输注清蛋白，补充脂溶性维生素、谷氨酚胺及重组人生长激素等。
3.3 不同疾病阶段慢性腹泻营养治疗方案
慢性腹泻临床营养支持方式可根据不同的患儿以及不同病期选择全肠外营养(TPN)、TEN或PN＋EN联合营养支持。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南提出，选择合理的营养支持方法的原则：(1)PN与EN两者之间应优先选用EN；(2)经周围静脉与经中心静脉PN两者之间应优先选用经周围静脉PN；(3)EN不足时可用PN加强；(4)营养需要量较高或期望短期改善营养状况时，可用PN；(5)需较长时间营养支持者，应选择EN。
TPN能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素，使胃肠道处于功能性静止状态，从而使得腹泻患儿肠道症状缓解。但长期禁食以及慢性腹泻患儿本身的宏量营养缺乏，常导致蛋白质营养不良，机体免疫功能下降、肠黏膜损害和肠道菌群失调，促进炎症发展、肠道细菌易位[20]。同时长期应用TPN，可出现医源性肠饥饿综合征，肠蠕动减慢，黏膜绒毛萎缩、蛋白质及DNA含量减少，上皮细胞生成明显减少，同时肠腔内sIgA亦明显减少。有报道指出，TPN可导致肠道细菌数增加，菌群紊乱，其转移肠系膜淋巴结的数量也明显增加[21]。
EN可维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；促使肠道细胞sIgA增加，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，从而降低肝、胆并发症的发生率。当慢性腹泻患儿病情危重时，机体免疫功能下降，肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，增加代谢并发症。因此，慢性腹泻肠功能障碍首选EN[22]。
慢性腹泻患儿肠道功能存在，选择EN简单、方便、安全、成本低，营养成分更加多样、营养途径更符合生理过程、能维持消化道的功能、防止消化道黏膜萎缩、减少消化道细菌移位、避免PN相关的导管相关性脓*症和肝脏疾病等并发症。若供给热卡能量不足提供生长发育时，可同时应用部分PN，补充不足。慢性腹泻营养治疗评估流程见图1。
3.3.1 EN
当患儿肠道功能允许，且正常解剖结构存在，根据患儿的年龄、消化道解剖及功能、预计EN时间和发生误吸的风险进行综合评估后，尽早选择EN。
3.3.1.1 EN方式
(1)经口营养：选择高热能的营养配方喂养。(2)口胃管或鼻胃管：经口喂养途径不能获得充足的营养，无误吸风险，评估EN时间4～6周的患儿。(3)鼻十二指肠管或鼻空肠管：有误吸风险，严重胃食管反流、胃排空延迟，评估患儿EN时间4～6周的患儿。(4)胃造瘘术：当预计患儿需要较长时间4～6周或更长时间EN时，选择胃造瘘术。采用经皮内镜下胃造瘘术(PEG)，术后禁食6～24h。(5)胃空肠造瘘管喂养：4～6周或更长时间EN、有误吸风险、需直接小肠喂养、反复鼻空肠置管失败、不能耐受外科手术或既往有多次胃肠手术史患儿。
3.3.1.2 EN的输注方法
EN的输注方法有间断喂养及持续输注喂养。(1)间断EN：数小时给予一定量的配方奶，进餐模式符合生理过程，易于家长操作。(2)持续输注EN：可通过鼻胃管或经幽门管喂养，需要输注泵、喂养袋及喂养导管等设备，常24h持续低速输注。常用于胃排空延迟、胃食管反流、吸收障碍、SBS、新生儿、危重儿或IBD等不能耐受大容量间断喂养的患儿。起始喂养速率：婴儿：1～2mL/(kg·h)，儿童：10～30mL/h，青少年：25～50mL/h，根据患儿耐受情况逐步增加喂养速率，密切观察有无残奶、腹胀、腹泻、呕吐等表现。
3.3.1.3 EN的并发症
EN管喂养可能因某些原因导致耐受性差。再喂养综合征：是指营养不良患儿实施营养治疗出现的各种代谢并发症。慢性腹泻时营养吸收障碍，导致细胞活性和器官功能的适应性降低，伴微量营养素、矿物质和电解质不足。可能因营养治疗使代谢突然逆转导致胰岛素的潮式分泌，大量的磷、镁、钾向细胞内转移导致血清浓度下降，临床出现低磷酸盐血症，包括溶血性贫血、肌无力、心脏功能受损、心功能不全、液体超负荷、心律失常及死亡。
严重的慢性腹泻伴随体质量明显减轻的儿童，具有再喂养综合征高风险性，多发生于再喂养的第1周。因此，最初的EN治疗方案应限制液体量及热量，提供的热卡为需要量的75%[7岁，60kcal/(kg·d)；7～10岁，50kcal/(kg·d)；11～14岁，45kcal/(kg·d)；15～18岁，40kcal/(kg·d)]。如能耐受，初始摄入3～5d可以增加1次，少量多次给予，能量密度为1×kcal/L，减少液体负荷。蛋白质摄入量从0.6～1.0g/(kg·d)增加至1.2～1.5g/(kg·d)，补充Na＋1mmol/(kg·d)，K＋4mmol/(kg·d)，Mg2＋0.6mmol/(kg·d),纠正低钙血症。补充益生菌制剂。年长儿补充硫胺素、核*素、叶酸、抗坏血酸、吡哆醇、脂溶性维生素及微量元素。如临床及生化检测无再喂养问题，则逐渐增加以满足能量需要。
3.3.2 PN
慢性腹泻患儿因肠道功能障碍或肠衰竭，无法耐受EN或不能安全进行EN超过3d时，需要完全或部分PN以满足其营养需要。
3.3.2.1 血管通路选择
(1)外周静脉：预计时间2周，营养液渗透压mmol/L，最高葡萄糖质量浓度g/L(12.5%)。(2)中央静脉：预计时间2周以上，严格无菌条件下进行中心静脉置管(PICC)，营养液渗透压～mmol/L，葡萄糖质量浓度～g/L(15%～25%)。
3.3.2.2 静脉营养组成
(1)碳水化合物(葡萄糖，3.4kcal/g)：提供总需热卡的40%～55%，非蛋白质热能的主要来源，通常逐步增加葡萄糖，可使内源性胰岛素有适当的反应，防止尿糖和渗透性利尿。外周静脉葡萄糖质量浓度～g/L(10.0%～12.5%)，中央静脉葡萄糖质量浓度～g/L(15%～25%)。起始质量浓度为g/L(10%)，起始输注速度为6～7mg/(kg·min)。(2)蛋白质(氨基酸液，4kcal/g)：需要量随年龄和疾病状况而变化，因婴幼儿合成功能未成熟，多补充支链氨基酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸和精氨酸，减少了蛋氨酸和苯丙氨酸，但在高氨基酸血症和高氮质血症时禁用，婴儿起始量0.5～1.0g/(kg·d)，最高3.0g/(kg·d)。儿童和青少年起始量1.0g/(kg·d)，最高2.5g/(kg·d)。(3)脂肪(20%脂肪乳剂，9kcal/g)：热卡≤60%总需热卡。儿童推荐20%含中链脂肪酸较多的脂肪乳剂，亚麻油酸和亚麻酸至少1%～2%的热卡以满足必需脂肪酸需要，24h持续输入利于患儿耐受，儿童1～2g/(kg·d)，青少年0.5～1.0g/(kg·d)。监测血三酰甘油水平婴儿超过2.27g/L或较大儿童超过4.00g/L，减少脂肪乳剂用量；血总胆红素μmol/L(mg/L)或严重血小板减少症时慎用脂肪乳剂，严重呼吸衰竭时限制脂肪量为0.5～1.5g/(kg·d)；肝功能异常及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂。(4)补充水溶性及脂溶性维生素、电解质、微量元素。
3.3.2.3 PN并发症及处理
(1)严重的导管相关性细菌或真菌感染：细菌或真菌定植于导管内外、皮下通道，血源性种植，消*不佳至导管附近皮肤污染或营养液污染，因此，不明原因发热或可疑导管相关感染时，血培养后静脉应用广谱抗生素，明确病原后换用敏感抗生素，严格无菌操作、定期导管入口换药包扎、避免在腹股沟或尿布易污染区域置管。(2)机械性梗阻：导管相关性气胸、血胸、静脉栓塞、大出血及导管断裂或异位，需及时溶栓，心电监护，必要时外科处理。(3)代谢性并发症：电解质紊乱、血糖异常、必需脂肪酸缺乏症、维生素缺乏症、代谢性酸或碱中*、高血脂、微量元素缺乏或中*、氮质血症、高渗透压、胆汁淤积、骨病、喂养太多/太少、再喂养综合征、过敏反应、肾结石。定期进行体质量指数及生化和营养监测，及时调整营养素及电解质配比，同时对患儿、家长及护理人员进行中心静脉导管的安全教育。
4 小结
慢性腹泻患儿因摄入不足、肠道吸收障碍、能量消耗及丢失增加常导致营养风险。对临床中存在可能发生营养不良的患儿进行临床营养支持可以改善营养状况、临床结局、缩短住院时间，减少不良时间发生，降低并发症的发生率。
慢性腹泻患儿营养支持治疗具有促进生长发育的作用；同时促进胃肠的运动及消化酶、胃肠激素的分泌，有利于胃肠道黏膜的完整性，协助肠道维生素产生，有利于缩短腹泻病程[23]。
选择合理的营养途径及营养素，对维持儿童生长发育尤为重要。婴幼儿时期指导母乳喂养，人工喂养患儿存在乳糖不耐受、食物过敏或食物不耐受时，可更换相应特殊配方营养制剂。随着营养支持治疗的发展，人们在EN中引入生态免疫营养治疗的概念，其中包括谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸及微生态制剂，还具有调节炎性反应、改善患者肠道免疫屏障功能，改善疾病活动的作用。提供机体所需的营养物质，使其营养不良状态得到缓解，减轻机械性及化学性刺激，调节炎性反应，改善负氮平衡，加快病变肠道黏膜愈合，从而对病情的改善提供有利的条件。同时，使得儿童慢性腹泻病肠道功能得到改善，重建黏膜屏障，减少肠道细菌及内*素易位，从而防治多器官功能障碍综合征的发生，降低慢性腹泻的致残率和病死率。
慢性腹泻病营养治疗不单是为患儿提供能量、蛋白质等营养素，兼顾调节机体的内稳态，加速患儿的康复。要求临床工作中，根据个体差异及疾病不同的代谢状况和病理生理特点，选择不同的营养途径、提供相对应的营养底物和营养素剂量，维持正常的生长发育，达到临床预期效果。
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