无症状菌尿和尿路感染诊断和治疗的最佳实践
翻译：医院检验科*磊
幻灯片标题和讲解
幻灯片编号和幻灯片
无症状菌尿和尿路感染
讲解：
这个讲座将展示无症状菌尿（ASB）和尿路感染（UTI）诊断和治疗的最佳实践。
幻灯片1：
提高抗生素使用的AHRQ安全程序
无症状菌尿和尿路感染诊断和治疗的最佳实践
目的
讲解：
听完本讲座后，您将能够：
解释如何区分尿路感染(UTI)和无症状菌尿。
讨论哪些人群应该或不应该对无症状菌尿检测和治疗。
推荐的UTI经验性治疗方法。
在可获得额外的临床资料后，讨论抗生素治疗“降阶梯”的机会。
讨论对UTI抗生素治疗合适的疗程。
幻灯片2：
目的
1.解释如何区分尿路感染(UTI)和无症状菌尿。
2.讨论哪些人群应该或不应该对无症状菌尿(ASB)检测和治疗。
3.推荐的UTI经验性治疗方法。
4.在可获得额外的临床资料后，讨论抗生素治疗“降阶梯”的机会。
5.讨论对UTI抗生素治疗合适的疗程。
决定使用抗生素的四个时机
讲解：
我们将评论脓*症诊断和处理的框架：决定使用抗生素的四个时机
1.我的患者有感染而需要使用抗生素治疗吗？
2.在使用抗生素治疗前，我送检了合适的微生物培养吗？
3.过了一天或更久，我能停止使用抗生素吗？我能使用窄谱抗生素吗？或从静脉变成口服？
4.对于我的患者的诊断，需要使用抗生素治疗多长时间？
幻灯片3：
决定使用抗生素的四个时机
1.患者有感染而需要使用抗生素治疗吗？
2.在使用抗生素治疗之前，我送检了合适的微生物培养吗？
3.过了一天或更久，我能停止使用抗生素吗？我能使用窄谱抗生素吗？或从静脉变成口服？
4.对于我的患者的诊断，需要使用抗生素治疗多长时间？
时机1：无症状菌尿和脓尿
讲解：
当在“决定使用抗生素治疗的四个时机”的背景下考虑无症状菌尿时，大多数无症状菌尿的处理落入“第一个时刻”：即患者有感染需要使用抗生素吗？从定义上看，无症状菌尿不是感染，在极少情况下推荐治疗—孕妇和将要进行粘膜相关泌尿外科手术的患者—抗生素处方应考虑预防之后继发的感染，而不是治疗现在的感染。
幻灯片4：
决定使用抗生素治疗的四个时机
1.患者有感染而需要使用抗生素吗？
无症状菌尿
讲解：
无症状菌尿的定义是从患者尿液中分离到一定数量有意义的细菌菌落，而无UTI的症状。
膀胱炎常见症状是排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛。
肾盂肾炎的常见症状是发热和腰窝部疼痛。
导管相关性尿路感染(CAUTI)的常见症状是发热、耻骨上压痛。此外，严重的UTI可导致肾盂肾炎，可使患者发热和腰窝部疼痛。
恶臭味或浑浊尿并不表明有UTI。
而且，仅有精神状态改变并不表明有UTI。脓尿可见于UTI患者，但如果没有相关症状，并不能诊断UTI。
幻灯片5：
无症状菌尿
定义：从患者尿液中分离出一定数量有意义的细菌菌落，而无UTI的症状。
记住：
膀胱炎的常见症状是排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛。
肾盂肾炎的常见症状是发热和腰窝部疼痛。
导管相关性UTI的常见症状是发热和耻骨上压痛。
恶臭味或浑浊尿并不表明有UTI。
仅有精神状态的改变并不表明有UTI。
脓尿可见于UTI患者，但如果没有尿路症状，并不能单独诊断UTI。
无症状菌尿(续上)
讲解：
无症状菌尿(ASB)是常见的。
这张表格展示了ASB在某些人群中的发病率，它随年龄增长而增加，这在女性尤其明显。ASB在长期居家护理的人群、糖尿病患者或接受血液透析的人群中也很常见。大多数长期留置导尿管的人群在尿培养中会生长细菌，这是因为细菌定植，也就是在导管上形成生物膜。
幻灯片6：
无症状菌尿(续上)
无症状菌尿(ASB)是常见的。
人群
发病率
健康绝经前期女性
1-5%
70-90岁女性
11-16%
女性长期护理居民
25-50%
男性长期护理居民
15-50%
男性糖尿病患者
1-11%
接受血液透析的人
25%
长期留置导尿管的人
90%
无症状脓尿
讲解：
脓尿常见于ASB患者，这张表格显示了在不同ASB人群中脓尿的发生率。出现脓尿不足以诊断UTI，也不是抗生素治疗的指征。如果遇到脓尿患者，应考虑患者是否由其它原因导致脓尿，例如性传播的感染、或间质性肾炎
幻灯片7：无症状脓尿
脓尿在ASB患者中常见。
ASB人群
脓尿发生率
年轻女性
32%
孕妇
30-70%
女性糖尿病患者
70%
机构养老患者
90%
透析患者
90%
短期置管患者
30-75%
长期置管患者
50-%
脓尿并不是ASB患者抗生素治疗的指征。
其它引起脓尿的原因应考虑：性传播的感染、或间质性肾炎。
治疗ASB不会获益
讲解：
已经在很多人群中开展了随机对照试验来评价治疗ASB是否会获益。在以下人群中治疗ASB并不会降低随后发生UTI的风险：健康女性、女性糖尿病患者、长期留置导尿管的患者、社区的老年女性、老年居家护理的居民、或肾移植患者。治疗并不能预防骨科手术患者发生的关节感染。
幻灯片8：治疗ASB不会获益
随机对照试验表明，对下述人群抗生素治疗ASB不能获益：
18-40岁的健康、非孕期女性；
女性糖尿病患者；
长期置管患者；
社区的老年女性；
老年居家护理的居民；
肾移植患者；
接受骨科手术的患者
治疗ASB可能有害
讲解：
ASB治疗与抗生素的不良反应和发展成耐药菌导致以后的UTI有关。此外，一项随机对照试验表明：在健康女性治疗ASB增加随后发生有症状UTI的风险。
幻灯片9：治疗ASB可能有害
治疗可与下述相关：
不良反应和发展成耐药
增加随后发生UTI的风险
精神状态改变、ASB和UTI
讲解：
细菌尿和精神异常在老年人都很常见，因此这两种状态是否有因果关系，是很难理解的。当基于回顾早先典型症状来诊断UTI后，没有证据表明精神错乱、跌倒、或意识模糊在没有泌尿系感染进展症状时，是UTI的症状。
在一项研究中纳入了72名没有明显UTI症状的老年人，超过1年的时间里在检测尿液样本有或没有ASB，询问他们的健康状态，他们在失眠、不适、疲劳、衰弱、厌食方面未发现差异。这些发现表明ASB与神经功能减弱无相关性。
年4月指南推荐在没有自身泌尿生殖道症状或系统性感染的体征时，有菌尿的老年人发生精神异常或跌倒时，应评估其它的原因例如脱水，并仔细地观察，而不是抗生素治疗。应记住非常重要的是，如果患者有症状提示系统性感染例如低血压，这时不管是否有泌尿系相关的症状，应考虑开始抗生素治疗。
幻灯片10：精神状态改变、ASB和UTI
菌尿和精神异常在老年人都很常见；
虽然有症状的UTI患者可发生精神异常，但没有证据表明精神错乱、跌倒、或意识模糊在没有泌尿系症状时是UTI的症状。
ASB与健康感受不适无关。
---72名老年人没有明显UTI症状，可有超过1年时间在尿液样本中检出、或未检出ASB。
---有或没有ASB时，在失眠、不适、疲劳、衰弱、厌食方面无差别。
如果患者有系统感染和精神错乱的体征，应启动经验性抗生素治疗。
何时要筛查和治疗ASB？
讲解：
年4月，指南推荐在以下两种特定情况下筛查和治疗ASB：1.孕早期的孕妇，2.即将进行泌尿外科手术，预计可能出现粘膜出血。
ASB在孕早期相比于没有ASB的情况，可增加20-30倍的风险在孕期发生肾盂肾炎，它也与早产、低出生体重婴儿相关。在年4月，尽管指南建议3-7天，但最佳的抗生素治疗疗程还没有确定。
ASB与可能发生粘膜出血的泌尿外科手术患者的尿源脓*症相关。值得注意的是，术语“泌尿外科手术”不包括放置和移除导尿管。
幻灯片11：何时要筛查和治疗ASB？
指南推荐在以下两种情况下筛查和治疗ASB：
1.孕妇在妊娠期12-16周；
预防肾盂肾炎，早产，低出生体重婴儿
2.即将进行泌尿外科手术，预计可能发生粘膜出血时；
可预防尿源脓*症
这不包括放置导尿管
对念珠菌尿，我们能遵从同样的原则吗？
讲解：
在住院患者的尿培养中约有10%生长出念珠菌属。在一项关于氟康唑治疗尿培养中分离到念珠菌患者(无症状、或轻微症状)的多中心、安慰剂对照试验中，氟康唑清除了2/3患者的念珠菌尿，然而1/3患者未经治疗也清除了念珠菌尿。在治疗组和安慰剂组中各有2/3患者在氟康唑治疗停止两周后，复发了念珠菌尿。应注意这些患者中的一半有内置导尿管，导管移除后在尿培养中才长出念珠菌。
重要的是，两组中均没有患者发展成肾盂肾炎或念珠菌血症。
因此，治疗无症状或轻微症状的尿培养中念珠菌看似并无临床获益。
幻灯片12：对念珠菌尿，我们能遵从同样的原则吗？
在住院患者的尿培养中约有10%生长出念珠菌属
关于氟康唑治疗尿培养中分离到念珠菌两组患者(无症状患者占95%，轻微症状患者占5%)的多中心、安慰剂对照试验表明：
---氟康唑清除了2/3的念珠菌尿
---1/3在没有治疗的情况下已清除
---氟康唑治疗完成两周后，在氟康唑治疗组和安慰剂组均有2/3尿培养中长出念珠菌
---56%患者有导尿管，导尿管移除后，尿培养中能生长出念珠菌
---没有患者发展成肾盂肾炎或念珠菌血症
幻灯片13：决定使用抗生素的四个时刻
讲解：
在讨论无症状菌尿时，我们聚焦于“时刻1”，并且讨论了无症状菌尿的重要区别，即它不是感染，因为它没有感染相关的症状与体征，UTI与泌尿系统部位的感染症状与体征有关。
接下来的讲述将聚焦于“时刻2、3、4”。
幻灯片13：决定使用抗生素的四个时刻
1.我的患者有感染需要使用抗生素吗？
2.我在抗生素使用之前送检了合适的培养了吗？经验治疗应何时启动？
3.过了一天或更长时间，我能停止使用抗生素吗？我能窄谱治疗或将静脉改为口服治疗吗？
4.根据患者的诊断，抗生素治疗的周期需要多久？
时刻2：尿液分析和培养
讲解：
对住院患者怀疑UTI的诊断评估，应包括尿液分析和尿培养。
记住，当患者有UTI的症状和体征时，应送检尿培养，下述情况不是送检尿培养的指征：1.恶臭味或浑浊尿，2.入院常规检查或手术前常规检查，3.更换导尿管前后的常规检查，4.作为发热检查的一部分如果没有局限于泌尿系统的症状和体征，5.作为UTI治疗后检查。
重要的是，应优化尿培养的收集流程，以增加临床适用性。应使用清洁留取的方式收集，或当清洁留取的方式不可能时，直接从导管内采集。对置留导尿管的患者，应遵从标准化的指导。在慢性置管患者，送检尿培养之前最好更换导尿管。
幻灯片14：时刻2：尿液分析和培养
当患者有UTI症状时，送检尿液分析和培养
以下情况不要送检尿培养：
---恶臭味或浑浊尿
---入院常规检查或手术前常规检查
---更换导尿管前后的常规检查
---作为发热检查的一部分，如果没有局限于泌尿系统的症状和体征
---作为治疗后检查
时刻2：尿液分析和培养(续上)
讲解：
尿液白细胞计数(WBC)异常的判断是基于特定实验室的检测流程，因此各个实验室可能会不同。然而，通常阳性尿液分析(UA)的临界值是≥10白细胞/每高倍视野，因此当患者10白细胞/每高倍视野时，炎症的可能性很小或没有，不可能诊断UTI。
中性粒细胞酯酶也经常报告，表明存在WBCs，但当WBC计数低或没有临床意义时，中性粒细胞酯酶仍能检测到。硝酸盐表明尿中存在细菌，试验阳性可能有无症状菌尿，因此这个结果不应单独用于确定是否存在UTI。
代表阳性尿培养的菌落计数通常范围为≥10,菌落形成单位/毫升(cfu/mL)；不同微生物学实验室可能会不同。如果患者送检尿培养前接受了抗生素治疗，或者临床强烈怀疑UTI，或者来源于耻骨上导尿管的尿培养，这些情况下应考虑更低的检测下限。
从置管患者获得的尿培养，代表阳性尿培养的尿液病原菌菌落计数可以低至1,cfu/mL。
大多数UTI患者不需要血培养。但当入院时怀疑肾盂肾炎或怀疑尿源脓*症时，需要送检血培养。
幻灯片15：
时刻2：尿液分析和培养(续上)1，19，20
尿液分析阳性
---≥10白细胞/每高倍视野(hpf)
---中性粒细胞酯酶表明存在WBCs
---硝酸盐表明尿中有细菌
阳性尿培养
---没有导尿管：尿液中病原菌≥10,-,cfu/mL
---有导尿管：尿液中病原菌≥1,cfu/mL
当怀疑肾盂肾炎或尿源脓*症时，送检血培养。
非复杂性膀胱炎
非复杂性膀胱炎是指女性无泌尿系统异常的膀胱炎，经验治疗用口服抗生素最好，如果仅因为患者住院，应避免静脉(IV)给药。
已不认为氟喹诺酮是治疗非复杂性膀胱炎的一线用药，这是因为大肠埃希菌的耐药性增加，以及相关的副反应，包括肌腱炎、主动脉夹层、艰难梭菌感染。它们也可导致老年人精神状态改变。
推荐的一线用药包括呋喃妥因(理想情况下应使用一天两次的配方)、复方新诺明(trim/sulfa)。重要的是在使用这两种药物之前，应了解它们在当地的耐药谱，因为耐药性不断增加(尤其是复方新诺明)。
对于不能使用这些药物的患者，也可应用口服头孢菌素。当决定经验性治疗时，记住要查看之前的尿培养信息，因为之前的药敏谱可能有助于指导抗生素的选择。
幻灯片16：
非复杂性膀胱炎
时刻2：经验治疗21
---口服治疗更好
如果仅因为患者住院，应避免给予头孢曲松或其它静脉抗生素
---避免氟喹诺酮类
因为耐药和副反应，它们已经不是指南推荐的一线用药
---可考虑的选择
---一线推荐：
呋喃妥因复方新诺明(查看当地的耐药数据)
---二线选择
口服头孢菌素类
---对任何UTI，查看之前尿培养的信息来指导经验用药。
非复杂性膀胱炎(续上)
讲解：
在“时刻3”处理非复杂性膀胱炎时，降阶梯和由静脉转为口服并不常见，因为大多数患者应使用相对窄谱的口服抗生素短疗程治疗。
然而，每天重复地检查和诊断膀胱炎很重要，如果发现有另外的诊断，应停用抗生素。
“时刻4”：最佳疗程，应直接针对非复杂性膀胱炎，表中列举了一线用药(加粗字体)和二线用药，以及基于试验推荐的治疗疗程。应注意，除了头孢泊肟是3天疗程和头孢氨苄是7天疗程外，大多数头孢菌素类是5天疗程。
幻灯片17：
非复杂性膀胱炎(续上)
时刻3：降阶梯，并由静脉转为口服21
---患者应先用相对窄谱的抗生素治疗3-5天，所以不是经常有机会降阶梯。
---如果开始治疗膀胱炎，随后确定为另外的诊断，应停用抗生素。
时刻4：疗程
药物
疗程
呋喃妥因
5天
复方新诺明
3天
头孢克洛
5天
头孢泊肟
3天
头孢氨苄
7天
头孢地尼
5天
肾盂肾炎
讲解：
接下来几张幻灯片主要介绍女性住院患者的非复杂性肾盂肾炎，男性UTI经常有其它的病理学改变，应进一步检查并需要更长的抗生素治疗疗程。
由于大肠埃希菌对常用抗生素的耐药性不断增加，女性肾盂肾炎的经验性治疗变得更具挑战性。
由于氟喹诺酮类和复方新诺明良好的肾脏渗透能力，推荐使用它们。此外，它们有良好的生物利用度，故可以口服给药。然而，需要考虑当地大肠埃希菌的耐药性数据，如果很多菌株对这类药物耐药，则不能用于经验治疗，有人提出以耐药率20%为临界值。应记住：大肠埃希菌在住院患者的耐药谱可能不能反映社区患者由于肾盂肾炎而住院的这部分患者耐药谱，因为敏感菌株在社区患者所占比例更大。如果可能，应统计更特定患者群的尿培养菌株的耐药谱，急诊尿培养菌株的耐药谱可能更能反映社区菌株的耐药谱。
当考虑对氟喹诺酮或复方新诺明的敏感性下降时，其它选择包括三代头孢菌素，例如头孢曲松。对有严重青霉素过敏的患者，可使用氨曲南和庆大霉素。
对有定植史或感染有产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的菌株，可考虑使用厄他培南。
幻灯片18：肾盂肾炎22-25
时刻2：经验治疗
---推荐使用氟喹诺酮类和复方新诺明，因为它们有良好的肾脏渗透能力。
可口服给药，因为它们有良好生物利用度。
需要考虑当地大肠埃希菌的耐药数据，因为如果菌株中的耐药率20%，则不推荐用于经验治疗。
---二线用药：
头孢曲松
若严重的青霉素过敏：庆大霉素、氨曲南
肾盂肾炎(续上)
讲解：
对肾盂肾炎“时机3”的处理，如果分离到的微生物对氟喹诺酮或复方新诺明敏感，合理的做法是继续使用或转为使用这类药物。如果这两种药物都耐药而不能使用，可考虑改为口服头孢菌素类。
治疗疗程取决于所用的药物。对女性，氟喹诺酮使用7天与使用更长疗程的疗效相当，左氧氟沙星使用5天已证实有效。
复方新诺明对多数患者可使用10天，对反应慢的患者可使用14天的疗程。对口服头孢菌素类治疗肾盂肾炎的临床试验数据比较少，但如果对其它药物耐药而需要使用时，基于临床反应和之前静脉治疗，应考虑更长的疗程(共计10-14天)。
记住：应把住院患者恰当的静脉治疗天数计入总的治疗天数，例如患者接受了2天头孢曲松治疗，则仅需口服环丙沙星5天，来完成整个7天的疗程。
幻灯片19：
肾盂肾炎(续上)
时机3：降阶梯和静脉转为口服给药
---如果对氟喹诺酮或复方新诺明敏感，可继续使用或改为使用这些药物，并口服给药。
--如果对上述两种药物耐药，则改为口服头孢菌素类。
时机4：疗程
---氟喹诺酮：整个治疗过程5-7天
--复方新诺明：整个治疗过程10-14天
--口服头孢菌素类：整个治疗过程10-14天
导管相关性UTI(CAUTI)
讲解：
对导管相关性UTI(CAUTI)患者，解释尿培养结果时可以采取与非导管相关性UTI同样的处理方式，只是有几点需要注意。
第一，慢性置管患者在送检尿培养前，应移除导管，如有需要可更换新管。如果没有这样做，结果可能为多种菌混合生长，这些是导管周围生物膜中的定植细菌。因此，如何确定引起感染的微生物具有挑战。
第二，插管患者即使没有CAUTI，也经常有脓尿，这是由于导管刺激膀胱局部产生的炎症。
第三，阳性尿培养认为是尿中微生物浓度≥1,cfu/mL。
所有CAUTI患者在任何可能的情况下，都应移除导管，CAUTI经验治疗取决于患者疾病严重程度、感染的程度(仅局限于膀胱或累及上尿路)。
没有抗假单胞菌活性的窄谱抗生素可考虑用于下尿路感染，例如复方新诺明和头孢曲松。当患者病情严重或怀疑肾盂肾炎时，大多数建议是加上一种抗假单胞活性的药物(例如头孢吡肟)。
幻灯片20：
导管相关性UTI(CAUTI)20
时机2：尿液分析和尿培养
---与非导管相关性UTI的处理方式相同
对于慢性置管患者，应在送检尿培养之前移除导管
没有CAUTI时，患者常有脓尿
阳性尿培养：尿中病原体数量≥0cfu/mL
时机2：经验治疗
---在任何可能的情况下，要移除导管
--经验治疗要基于疾病严重程度、感染部位(上尿道或下尿道)、之前尿培养的信息(如果可以获得)。
导管相关性UTI(续上)
讲解：
如果分离到的菌株对复方新诺明敏感，应继续使用或换为它。对更严重的感染可考虑环丙沙星或左氧氟沙星，但对非复杂性下尿路感染应避免使用，这是由于其不断出现的副作用问题。如果因为耐药而不能使用复方新诺明或氟喹诺酮类，应考虑口服头孢菌素类。
治疗的疗程取决于临床实际情况，如果女性患者≤65岁，导管已移除，且没有上尿路疾病，治疗3天已被证实是有效的。
对其他患者，如果症状快速缓解，治疗7天应该是足够了。如果患者反应延迟或需要继续插管，则需要10-14天的疗程。尽管留置导管可延长感染灶的清除时间，但治疗疗程的选择并不取决于是否移除导管(3天的方案除外)。
幻灯片21：
导管相关性UTI(续上)
时刻3：降阶梯和由静脉转为口服
---如果对复方新诺明敏感，可以继续或换为它，并口服用药
--如果治疗严重感染，可考虑口服环丙沙星或左氧氟沙星
因为上述药物的副作用，应避免用于治疗非复杂性感染
--如果对这些药物耐药，可考虑口服头孢菌素类
时刻4：疗程
---如果女性患者≤65岁，且导管已移除，并且没有上尿路疾病：3天26
--症状迅速消失：7天
--反应延迟或有梗阻：10-14天
男性UTI
讲解：
男性UTI被认为是复杂性的，这是因为他们经常与病理性的梗阻有关，例如肾结石、狭窄、前列腺增生。除外这些危险因素，UTI很少发生在男性。尤其是在尿培养阳性，但没有特异性的临床症状时，男性UTI的诊断需要被严谨的评估。
其它需要考虑引的起男性尿路症状的原因包括：前列腺炎、附睾炎、性传播的感染。
幻灯片22：
男性UTI
男性没有导尿管时发生UTI，认为是复杂性UTI，因为它们经常与病理性的梗阻有关，例如
---肾结石
---狭窄
---前列腺增生
在没有上述危险因素时，UTI很少发生在男性。
其它引起男性尿路症状的原因包括：前列腺炎、附睾炎、性传播的感染。
其它复杂性UTIs
讲解：
除了CAUTI，其它复杂性UTI包括那些存在尿路结构异常的患者，或与怀孕有关的UTI。
除了使用抗生素，在任何可能的情况下，必须处理相关的基础疾病(例如通过肾造瘘管、支架、前列腺的经尿道切除术等，缓解梗阻)。
与CAUTI相同，抗生素选择和疗程取决于感染的程度和患者疾病的严重程度。没有抗假单胞菌活性的窄谱抗生素可考虑用于下尿路感染的经验治疗。而对怀疑有尿源脓*症或肾盂肾炎的患者，多数建议给予抗假单胞菌活性的药物。应根据培养结果再选用窄谱抗生素。
治疗疗程取决于患者的临床反应和缓解的时间。如果症状迅速缓解，而且基础疾病也迅速缓解，治疗7天应该是足够了。如果反应延迟或有持续的梗阻，则需要更长的疗程(例如10-14天)。
幻灯片23：
其它复杂性UTIs
包括之前幻灯片中所述的泌尿道异常时发生的UTI和怀孕期的UTI。
在任何可能的情况下，必须处理相关的基础疾病(例如通过肾造瘘管、支架、前列腺的经尿道切除术等，缓解梗阻)
与CAUTI相同，抗生素选择取决于感染的程度和患者疾病的严重程度。
治疗的疗程基于患者的临床反应和缓解的时间。
---症状和基础疾病均迅速缓解：治疗7天。
--反应延迟或持续的梗阻：更长的疗程(例如10-14天)。
医院中改进ASB和UTI的处方
讲解：
十分重要的是，不要检测和治疗无症状菌尿(ASB)。因为我们的最终目标是治疗那些有UTI的患者，而避免对那些没有UTI的患者使用抗生素。ASB对某些临床医生是新的概念，这些医生接受的训练是：对阳性尿培养不问患者的症状体征，而必须做出反应。本次讲座中讨论到的数据可以肯定的是：不用治疗ASB(有极少的例外情况)，不会伤害并可能帮到患者。
幻灯片24：
医院中改进ASB和UTI的处方
干预措施可在送检尿培养时和获得尿培养结果之后开始。
尿培养送检的管理
讲解：
让我们考虑一些策略，来加强ASB和UTI的最佳管理。一线医生应避免在没有UTI症状和体征的情况下送检尿培养，这包括那些有导尿管的患者和那些正在进行手术前评估的患者，除非预计可能出现粘膜出血。
一线医生和管理团队应一起合作，想办法减少送检尿培养。确定那些送检尿培养多的医生或部门，然后确定他们为什么要送检。例如，如果作为手术前评估的一部分内容而送检尿培养，这是没有指南依据的。可以开会讨论修改这种送检方式，提出新的基于指南的建议，不要送手术前评估的尿培养。
其它的办法包括与临床实验室合作，建立习惯性的检测方案，尿培养仅在尿液分析中某些参数符合条件时(例如WBC升高)才可送检。因为患者有脓尿和尿中细菌但没有UTI，很重要的是这不能完全解决治疗ASB的问题，但这可以减少送检一些不必要的尿培养。
一线医生与管理团队也可考虑与信息技术部门合作，在电子病历系统中设置提示功能，需要送检尿培养的记录和适应症。
幻灯片25：
尿培养送检的管理
在患者没有UTI症状和体征时，包括那些有导尿管的患者和正在进行手术前评估的患者(除非预计可能有尿道上皮出血)，不要送检尿培养。
与实验室一起确定尿培养送检的地点和原因，来确定改进的目标。
与实验室一起，考虑习惯性的检测方案。
阳性尿培养的管理
讲解：
一线医务人员和管理团队应考虑优化阳性尿培养管理的策略。
一线医务人员在对阳性尿培养启动抗生素治疗前，应习惯性地询问患者是否有尿路感染症状。也很重要的是要与同事们合作，来改善交流为什么要送检尿培养，可通过在病历上记录，或分发材料的方式。如果患者治疗好转，应遵循一线医务工作者和抗生素管理团队形成的当地指南，这包括当口服治疗可能的情况下，避免静脉给药。对下尿路感染的治疗，应减少使用氟喹诺酮类。
幻灯片26：
阳性尿培养的管理
在启动抗生素治疗前，询问患者是否有尿路感染症状。
问同事们：为什么送检尿培养？(是在某些情况下怀疑UTI吗？)
建立和遵循治疗和降阶梯的指南。
关键信息
讲解：
这里有几个关键信息要记住：
仅当根据临床症状怀疑UTI时，才送检尿培养。
无症状菌尿尤其在老年人是常见的，这在绝大多数患者中不需要治疗。
非复杂性膀胱炎应使用短疗程，口服抗生素治疗。
除非尿路有病理性改变的情况，男性UTI很少见。
如果使用氟喹诺酮类治疗非复杂性膀胱炎，疗程7天即可。但是在美国的很多地区，大肠埃希菌对这类药物的耐药率不断增加。
在送检尿培养时有很多机会来改进抗生素管理，不治疗ASB，优化UTI的治疗。
幻灯片27：
关键信息
仅当根据临床症状怀疑UTI时，才送检尿培养。
无症状菌尿尤其在老年人是常见的，这在绝大多数患者中不需要治疗。
非复杂性膀胱炎应使用短疗程，口服抗生素治疗。
除非尿路有病理性改变的情况，男性UTI很少见。
如果使用氟喹诺酮类治疗非复杂性膀胱炎，疗程7天即可。但是在美国的很多地区，大肠埃希菌对这类药物的耐药率不断增加。
在送检尿培养时有很多机会来改进抗生素管理，不治疗ASB，优化UTI的治疗。
免责声明
讲解：
本次讲座的发现和建议均来自作者们，他们对内容负责，并不代表AHRQ的观点。本次讲座中没有声明是来自AHRQ或美国卫生部的官方观点。
本次讲座中描述的任何实践，必须由医务人员在他们遇到的特定情况下，遵从专业判断和标准规程的情况下来应用。
这些实践是供医务人员考虑的有益选择，而不是指南。
幻灯片28：
免责声明
本次讲座的发现和建议均来自作者们，他们对内容负责，并不代表AHRQ的观点。本次讲座中没有声明是来自AHRQ或美国卫生部的官方观点。
本次讲座中描述的任何实践，必须由医务人员在他们遇到的特定情况下，遵从专业判断和标准规程的情况下来应用。
这些实践是供医务人员考虑的有益选择，而不是指南。
参考文献
幻灯片29：
参考文献
参考文献
幻灯片30：
参考文献
参考文献
幻灯片31：
参考文献
参考文献
幻灯片32：
参考文献
参考文献
幻灯片33：
参考文献
供稿：*磊
审稿：王一民
规范与指南版块负责人：宁永忠鲁炳怀
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇