泌尿、男生殖系统感染主要是由病原微生物侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。病原微生物大多为革兰阴性杆菌。由于解剖学上的特点，泌尿道与生殖道关系密切,且尿道外口与外界相通.两者易同时引起感染或相互传播。泌尿系统感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染;膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。上尿路感染常并发下尿路感染,后者可以单独存在。尿路感染的发病率很高.在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染,在不同的性别和年龄中均可发病，其临床表现和结局变化很大。
病原微生物
病原微生物是引起泌尿、男生殖系统感染的重要病原生物条件,最常见为来自肠道的细菌,以革兰阴性杆菌为主.60%~80%为大肠埃希菌,其他为副大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等。革兰阳性菌引起的感染约20%,包括葡萄球菌、链球菌、粪链球菌等。还有结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌、衣原体、支原体、厌氧菌、真菌、病*等。其中,结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌等所致泌尿、男生殖系统感染属特异性感染。其他的病原体如滴虫、原虫导致的感染较少。
发病机制
尿路感染是尿路病原体和宿主相互作用的结果,尿路感染在一定程度上是由细菌的*力、接种量和宿主的防御机制不完全造成的,这些因素在最终决定细菌定植水平以及对尿路损伤的程度也起到一定作用。正常人的尿道外口皮肤和黏膜有一些细菌停留,如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等.称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及*力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡的作用，且正常人尿液的酸碱度和高滲透压,尿液中所含的尿素和有机酸均不利于细菌的繁殖，而膀胱的排尿活动又可以将细菌排出体外,故正常人尿路对感染具有防御功能。
近年来,有研究认为细菌的*力也有重要作用。大肠埃希菌表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原,称为K抗原。表达特殊的K抗原的大肠埃希菌菌株*力强,易引起尿路感染。致病菌黏附于尿路上皮的能力是非常重要的环节.这种黏附能力来自致病菌的菌毛，而绝大多数致病菌都有菌毛，每个细菌可有~根菌毛,主要由亚单位菌毛蛋白构成，分子量为17~27kD,能产生黏附素。黏附素能与尿路上皮细胞受体结合,使细菌黏附于尿路黏膜,并开始繁殖。不仅如此,尿路上皮细胞分泌的黏液含黏蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、黏多糖等,均有抵制细菌黏附和调节黏附结合力的作用。黏液为一层保护屏障,致病菌如能与黏液结合,损害保护层,就能黏附于尿路上皮细胞表面而引起感染。此外,有研究指出尿路感染的易感性可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关。
诱发感染的因素
由于泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。但是,一旦泌尿、生殖系统发生病理改变,感染的防御功能被破坏,致病菌乘虚而入，从而诱发感染。诱发感染的因素主要有以下四个方面(图49-1);
1.机体抗病能力减弱如糖尿病妊娠、贫血、慢性肝病慢性肾病，营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等。
2.梗阻因素如先天性泌尿生殖系异常、结石、肿瘤、狭窄前列腺增生或神经源性膀胱等导致尿液引流不畅,引起尿液滞留.降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
3.医源性因素如留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作,由于黏膜擦伤或忽视无菌观念,易引入致病菌而诱发或扩散感染。
4.女性尿道较短,容易招致上行感染,特别是经期、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于内分泌与机械性原因使输尿管口松弛扩张,尿液排出滞缓,容易上行感染。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎、阴道炎亦为诱发因素。
感染途径
感染途径主要有四种,最常见为上行感染和血行感染(图49-2)。
1.上行感染致病菌经尿道进入膀胱,还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染,因为膀胱炎出现黏膜水肿,使输尿管膀胱交界处功能改变，易发生尿液反流,致病菌可直达肾。如果细菌具有特殊的黏附力或输尿管正常蠕动受到阻碍,上行感染更容易发生。此类感染常发生于妇女新婚期.妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多为大肠埃希菌。
2.血行感染较少见,在机体免疫功能低下或某些因素促发下,皮肤疖、痈、扁桃体炎.中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官,常见为肾皮质感染。致病菌多为金*色葡萄球菌。
3.淋巴感染致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官,如肠道的严重感染或腹膜后脓肿等,是更少见的一-种感染途径。
4.直接感染由于邻近器官的感染直接蔓延所致,如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症,或外来的感染,致病菌经肾区瘘管和异物的感染等。
诊断方法
泌尿、男生殖系统感染一般都有比较典型的临床表现，尤其是急性期,诊断并不困难。但是,诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础,对病原和病变程度要有精确的估计。明确泌尿系感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞。由于留取尿标本时往往因污染而混淆诊断,采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。
1.尿标本的采集有三种方式
①分段收集尿液，一般采用中段尿;
②导尿,常用于女性病人;
③耻骨上膀胱穿刺,最适用于新生儿和截瘫病人,用此法留取的尿标本最为可靠。尿培养常采用清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺标本。尿标本采集后应在2小时内处理,避免污染和杂菌生长。
2.尿液镜检尿标本应立即进行涂片检查,最简单的方法是用亚甲蓝染色一滴新鲜尿，显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌，另一部分尿标本再送尿细菌培养和药物敏感试验。此外,尿沉渣检查有无白细胞,如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌尿的脓尿要警惕结核等疾病存在。
3.细菌培养和菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。如菌落计数多于10*5/ml应认为有感染,少于10*4/ml可能为污染,应重复培养,10*4~10*5/ml之间为可疑。此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断,必须与临床症状结合起来分析才可决断。
4.定位检查泌尿系感染有上、下尿路感染之分，上尿路感染以肾盂肾炎为代表，下尿路感染以膀胱炎为主，两者的治疗与预防均不同,临床上必须加以区别。其区别方法包括症状的鉴别、尿镜检.尿培养.尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等,将在以后各节中分别叙述。
5.影像学检查包括超声、尿路平片、静脉尿路造影、膀胱或尿道造影、CT、放射性核素和磁共振水成像(MRU)等。这些检查的临床意义有:
①明确有无泌尿系畸形;
②有无梗阻性病变;
③是否合并结石.肿瘤、良性前列腺增生;
④尿流动力学功能有无减退;
⑤两肾功能有无损害并作左右比较;
⑥有无膀胱输尿管反流存在;
⑦监测残余尿和肾盂、膀胱的排空时间。
以上检查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意义。
治疗原则
1.明确感染的性质临床上出现泌尿系感染症状时,必须明确其性质和致病菌,依据尿细菌培养和药敏试验结果,有针对性地用药,这是治疗的关键,但尚无尿细菌培养结果时,可先根据尿沉淀涂片革兰染色来初步估计致病菌，选择恰当的药物。
2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染在治疗上两者有所不同,前者症状重、预后差.易复发;后者症状轻、预后佳、少复发。
3.明确血行感染还是上行感染血行感染发病急剧,有寒战、高热等全身症状,应用血浓度高的抗菌药物,常静脉给药;而上行感染以膀胱刺激症状为主,应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。
4.查明泌尿系有无梗阻因素泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因,同时感染后若有梗阻存在,则不易治愈，易产生耐药性菌株,亦易复发。
5.检查有无泌尿系感染的诱发因素(见上述)应加以纠正。
6.测定尿液pH治疗前应测定尿液pH。若为酸性,宜用碱性药物,如碳酸氢钠等,使尿液碱性化以抑制病菌生长,并用适合于碱性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜用酸性药物，如维生素C、氯化铵加乌洛托品等,用适应于酸性环境的抗菌药物。
7.抗菌药物的正确使用治疗泌尿系感染的目的,是要达到尿液无菌。由此,治疗时必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物,而不是单纯地依赖于血液中药物浓度,而且尿液中浓度要比血液浓度高数百倍,才能达到治疗目的。一个合适的抗菌药物治疗后,数小时即应使尿液无菌，这种治疗需维持7~10天,再确定尿细菌培养是否转阴;如菌落数被抑制在每毫升几百或更少,停药后会很快复发。因此,抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失,尿细菌培养转阴后2周。在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一抗生素高度敏感突变为有抗药性的耐药菌株，为避免耐药菌株的产生可以同时应用两种或两种以上的抗菌药物。若有感染史、尿路梗阻等诱因者,必须延长用药时间,同时适时消除诱因,如手术引流或解除梗阻,不能单纯依靠药物。
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