ICU里的抉择
本刊记者/彭丹妮
在重症监护病房（ICU），医生们见过太多明知不可为而为之的坚持，也学会了接受那些不该放弃的放弃。ICU抉择之难，在于不仅要战胜医学的不确定性，更多的，是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。
走钢丝的医生
“危重患者疾病凶险，分秒之间定要做出决策，堪比高空走钢丝，怎么走都是风险与压力。”ICU医生殳儆在她的《医述：重症监护室里的故事》一书里这样写道。这种生死赌局的选择权，时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻，任何外界因素，比如家属的态度，都会左右医生的决策。
医院的内科医生，曾在内科ICU轮转过。他说，当病人的病情比较清楚、诊治的主要问题明确时，处理方案也相对明确，但冒险的、令人崩溃的状况，常常发生在病人病情不明朗而时间却又所剩无几时。
他接诊过一位罹患淋巴瘤的老人，因胃肠道受累起病，后因癫痫发作转到内科ICU，检查发现是淋巴瘤侵及中枢神经系统，经过针对性治疗，病情一度好转。但在老人即将转回普通病房的前一天，忽然大量血便，并伴有失血性休克。这让医生十分为难，因为消化道出血的原因很可能是淋巴瘤的表现，这种出血往往是消化道弥漫性渗血，内科保守止血十分困难，有时可能需要外科手术。但患者年纪大了，能否再经得起折腾，谁也不能保证。
在医生举棋不定的时候，患者家属发话了，要求积极治疗，态度很坚决。有了家属的支持，医生们决定放手一搏。在大剂量的血管活性药物支持下，他们给老人做了腹盆强化CT检查，结果出乎意料，发现其实只是一根肠道小血管出血。医生迅速对症治疗，当晚患者血压便趋于稳定，最终转危为安。
董飞说，多数情况下，如何处理各种病情，都有一整套的标准流程。但一个治疗方案实施下去，当病人遭受着肉身的痛苦、病人家属承担着经济的压力时，医生“每天内心最挣扎和最纠结的事情”，就是等待这些代价能否换来病人一个好的结局。现代医学虽兴盛发达，但对很多具体状况与疾病仍无力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解，他们以为，看病就像逛超市一样，付了钱，就必须买到想要的货品。”医院ICU主任刘小军也表示，家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估，会让医生倾向于缩手缩脚，不冒险以求不被责备，“在这种情况下，最终受害的只能是病人。”
殳儆曾长期在浙江医院重症监护室工作。她记得，那是一个刚做过肝脏手术转到普通病房的患者，却在几个小时后突然出现呼吸衰竭。即便用气管插管维持呼吸，氧饱和度也只达到85％的低水平，而正常人这一指标都在95％以上。
外科大夫怀疑是肺栓塞。手术仅过去一天，诊断尚未明确，如果贸然使用溶栓药物，创伤处有可能出现大面积出血；如果赌输了，根本没有栓塞，溶栓药引起的出血将更为致命。
但医生没有时间犹豫。他们一面准备好溶栓药物，一面顶着患者生命体征不稳定的压力对其进行CT血管造影术检查，打印好溶栓风险告知书，各种措施多管齐下，分秒必争。当影像检查显示确有血栓时，家属这一环却掉了链子——突如其来的病情逆转让他们这些外行人难以接受也难以理解，他们不停地问着各种“为什么”。尽管在医生看来这些问题都没有问在点子上纯属浪费时间，但没有家属的同意，抢救就无法进行。
20分钟过去了，双方依旧僵持不下。殳儆最后直接问：“溶吗？快点想好，不溶栓缺氧时间长了，心跳可能马上停掉。”她深知，使用这样“凶悍”的语气是有风险的——一旦治疗失败，便有可能成为家属事后指责的把柄。终于，家属在迟疑中签了字。
幸运的是，在溶栓一周后，病人拔掉了气管插管，顺利转出ICU。
理智与情感
医院一位不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题：能不能治？有没有钱？看起来似乎前者是医生的事，后者是家属的事，但一个医疗决策的做出，却并非各行其是，恰恰相反，哪怕医生已经掌握了治疗局面，家属的态度也能左右抉择。
患儿家属深夜被叫进重症监护病房，医生向他们介绍病情。对于病人家属来说，医护人员喊到自己时既高兴又害怕。他们盼望着听到病人可以转出ICU的好消息，也害怕一切有关病人的坏消息。图/视觉中国
在一次次的抢救中，董飞也渐渐学会衡量：对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命该义无反顾地救治，哪怕这个病人家庭条件不好，医生们也会劝家人借钱治疗；但如果是相反的情况，决策就会变得不一样，此时不管有没有钱，激进未必是最好的策略。医生希望通过他们的专业判断来引导病人家属做出“正确的决定”。然而，人们的抉择却未必都是用理性来衡量，所谓“正确的判断”也是因人而异的。
去年5月份，金超79岁的爷爷在一次摔倒后诱发了横纹肌溶解症，伴随肝肾功能指标超正常值几千倍的急性肾衰和肝衰，旋即从骨科转医院ICU。
半个月后，ICU主任找他谈过话，说希望不大，后续治疗和维持的费用很高。那时期，医院账单上的数字噌噌上涨。他记得入住ICU的第一天，中午账单还是元人民币，两三个小时后就变成了元，“关键这不是一天两天，你不知道后面还会有多少天、多少张这样的账单等着你。”按平均一天块来估算，一个月少说也要15万元。金超在浙江经营家居建材生意，年收入有50多万，但也抵不住这样大的开销。
因为费用太高，奶奶有点想放弃。但金超从小父母离异，小学二年级以后就一直与爷爷奶奶一起生活。他听不得“放弃”二字，决定积极治疗。当时，他的爷爷已经合并肺部感染，最好的抗生素一针就要多块钱，还只能自费，但他要求用最好的药品，请最好的医生做手术，不放过哪怕一丁点儿生还的希望。
在ICU，董飞见过太多类似这样的情况了。他刚到内科ICU没多久，收治了一位患自身免疫性溶血性贫血的老太太。病人很快就用上了危重症救治的“终极武器”——人工膜肺（ECMO），但病情依旧在恶化。患者子女都在国外，只有老伴一人前来看望。医生们束手无策，告诉老大爷，继续治疗很只能是人财两空。老大爷却表示，就算是把房子卖了也要治。坚持治疗了十几天后，老大爷还是放手让老伴走了，情绪平静得让医生们有些意外。但那天夜里，董飞穿过走廊时，看到老大爷独自在楼道里看着天花板流泪。那时他才意识到，虽然老大爷在医生面前想通了，但感情上仍难以接受老伴的离去。
董飞说，很多时候人们不是看不清这种坚持已经逾越了医学的能力，只是情感上割舍不下。“如果是你自己会怎么选？”记者问。“如果我是病人，我会放弃；如果我是她的丈夫，我也会和他做出一样的选择。”董飞平静地回答说。
最好的告别
金超的爷爷在去年11月还是离开了。现在想来，他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年，也是毫无生活质量的半年：由于插着呼吸机的管子，喉部肌肉受损，任何吞咽都会呛到肺里，只能依靠鼻饲管将营养液从胃管送往小肠，还要不停歇地注射抗生素对付感染以及使用药物帮助肠胃恢复功能。老人的整个嘴唇裂开血口子，上颚结了黄色的痂，需要他用手定期帮忙清理。
对躯体的各种治疗摧残了精神，爷爷在后期开始有些精神错乱，甚至时不时胡言乱语——“医生护士要害他，天天给他打针让他死。”金超回忆爷爷当时的情形。这位在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子，最后的日子谈不上体面。
首都医院ICU主任席修明将ICU比作一种“协助偷生术”。假定的竞争者是死神，ICU是各式武器齐备的地方：叶克膜代替心肺工作，鼻饲管保证营养供给，呼吸机维持机械通气，监护仪保证心率和血压被密切观察和控制……在这里，医护人员熟练掌握各式仪器，当各种管道各司其职地布满全身，单一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃过一劫。
休息时间结束，一名护士戴上口罩走进ICU病房。图/视觉中国
然而正如美国医生葛文德在《最好的告别》一书中所言：死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家。在科技昌明的今天，ICU的病死率依旧在6.4％至40％之间波动，美国每年死亡的病人中大约有22％的死亡地点为ICU。如果有一个地方最容易让人们思考死亡，那可能就是ICU了；如果有一个地方最需要探讨临终关怀和尊严死的问题，那可能也是ICU了。
《最好的告别》译者彭小华与ICU有许多间接的交集。她见过亲友的母亲七年前脑梗以后，在大脑没有意识的情况下在ICU生存至今的情况；她也了解到由于国内长期避讳谈死亡，亲友出现那种老人突发意外离世时，儿女因为无法得知老人意愿，连如何处理骨灰都不知道的状况。
年，彭小华读到葛文德的《最好的告别》时，如获至宝。鉴于身边一些类似的过度医疗以及人们面对临终时普遍的不知所措，她感到将这本书介绍到国内的重要性。与这本书的结缘是一个开端，近年来她一直在