原创葛金华医学界消化肝病频道收录于话题#医生“药”事23个
消化科医生防踩雷指南！！！
急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降（呈松散状或液态）和/或排便次数增加（一般24小时内排便次数≥3次），伴有或不伴有发热或呕吐症状。合理用药是疾病治疗的关键，而急性胃肠炎作为临床常见多发病，在其治疗过程中，如果出现了不合理用药，将会影响疾病的治疗效果。
本期《医生“药”事》通过案例的方式，为大家总结了10个急性胃肠炎用药雷区，一起来盘盘吧！
01
急性感染性腹泻用复方地芬诺酯？
▎病例：患者，男，55岁。因“发热、腹痛、腹泻10小时”就诊。
▎诊断：急性感染性腹泻。
▎处方：
左氧氟沙星胶囊0.2g，2次/日，口服；复方地芬诺酯片2片，3次/日，口服。
▎分析：
病原体在肠道产生大量的毒素，如果使用了复方地芬诺酯，不利于毒素的排除，毒素及病原体在肠道停留时间延长，有可能会加重病情。
对于急性感染性腹泻患者，应该避免使用复方地芬诺酯。其次，对于急性感染性腹泻患者，使用洛哌丁胺也可发生类似影响。
▎建议：
急性感染性腹泻患者，单独应用左氧氟沙星，并在使用左氧氟沙星前留取粪便标本，行粪便培养。
02
急性肠炎用加替沙星？
▎病例：患者，男，42岁。因“腹泻8小时”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
0.9%氯化钠注射液ml+注射用加替沙星0.4g，1次/日，静脉滴注。
▎分析：
加替沙星用于治疗敏感菌所引致的慢性支气管炎急性发作、急性鼻窦炎、社区获得性肺炎、急性肾盂肾炎以及由奈瑟淋球菌引起的尿道、宫颈、直肠感染。
▎建议：
超适应证用药。可改用左氧氟沙星。
03
儿童用左氧氟沙星？
▎病例：患者，女，15岁。因“腹痛、腹泻6小时”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
左氧氟沙星胶囊0.2g，2次/日，口服。
▎分析：
盐酸左氧氟沙星可影响软骨发育，其造成软骨损伤的机制包括：干扰软骨基质成分如氨基葡萄糖、胶原、蛋白质等的合成与分化；破坏DNA结构，抑制胶原纤维合成；此外还可螯合Ca2+和Mg2+而致软骨损害。
左氧氟沙星胶囊说明书要求禁用于18岁以下儿童。该患者15岁，不建议应用。
▎建议：
禁忌证用药。如无青霉素过敏，可改用阿莫西林胶囊。
04
前列腺增生症用消旋山莨菪碱？
▎病例：患者，男，70岁。因“腹痛、腹泻6小时”就诊。既往有“前列腺增生症”病史9年。
▎诊断：①急性肠炎；②前列腺增生症。
▎处方：消旋山莨菪碱片10mg，3次/日，口服。
▎分析：
消旋山莨菪碱用于缓解胃肠痉挛所致的疼痛。消旋山莨菪碱片通过抗胆碱作用可使膀胱肌松弛，导致前列腺增生症患者发生尿潴留。出血性疾病、脑出血急性期、青光眼、前列腺增生症、尿潴留患者禁用消旋山莨菪碱。
对于前列腺增生症患者，抗胆碱药颠茄、阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、丙胺太林可发生类似影响。
亚硫酸氢钠甲萘醌注射液（维生素K3注射液）穴位注射治疗腹部痉挛性疼痛效果显著，作用机制是亚硫酸氢钠甲萘醌有选择性直接松弛平滑肌，同时对乙酰胆碱引起的平滑肌收缩有明显的抑制作用，并有镇静、镇痛作用，其镇痛作用机制与阿片受体和内源性阿片样物质介导有关。
治疗方法：嘱患者取仰卧位或坐位，双下肢自然伸直，放松双下肢肌肉，足三里穴局部消毒，用5毫升注射器，6号针头抽取亚硫酸氢钠甲萘醌注射液，成人每次8mg，儿童每次4mg，注射液以针头与皮肤呈垂直方向刺入足三里穴位，进针1.0cm～2.0cm，令进针部位产生酸胀等感觉，稍许回抽，确认无回血，即将亚硫酸氢钠甲萘醌注射液注入足三里穴内。术毕，以消毒棉球按压穴位1～5分钟即可，一般注射5～10分钟起效，作用可维持2～5小时。未发现不良反应。应用消旋山莨菪碱治疗胃肠痉挛所致的疼痛有禁忌证者，可改用亚硫酸氢钠甲萘醌注射液穴位注射。
▎建议：
禁忌证用药。可改用亚硫酸氢钠甲萘醌注射液穴位注射缓解胃肠痉挛所致的疼痛。
05
左氧氟沙星合用地衣芽孢杆菌活菌？
▎病例：患者，男，61岁。因“腹泻2天”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
左氧氟沙星胶囊0.2g，2次/日，口服；地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.5g，3次/日。
▎分析：
微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用微生态制剂有两大类，一类是活菌制剂，不宜与抗菌药物同服。若需同时应用抗菌药物，可错开服药时间，应至少间隔2小时；另一类是死菌制剂（如口服乳杆菌LB散和乳酸菌素），则可与抗菌药物同服。
常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂、乳酶生等，直接补充肠道正常菌。
▎建议：
地衣芽孢杆菌活菌颗粒与左氧氟沙星胶囊不宜同时服用，可在服地衣芽孢杆菌活菌颗粒2小时后再服左氧氟沙星胶囊。
06
乳酶生片合用次碳酸铋？
▎病例：患者，男，41岁。因“腹泻2天”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
乳酶生片0.9g，3次/日，口服；次碳酸铋片0.6g，3次/日，口服。
▎分析：
乳酶生为活的肠球菌制剂。次碳酸铋为收敛剂，可吸附肠球菌，降低肠球菌的活性，使之降效。
其他收敛剂（鞣酸蛋白、次水杨酸铋等）与乳酶生可发生类似相互作用。
▎建议：
乳酶生片与次碳酸铋片不宜同时服用，可在服乳酶生片2～3小时再服次碳酸铋片。
07
左氧氟沙星合用蒙脱石散？
▎病例：患者，女，53岁。因“腹痛、腹泻1天”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
蒙脱石散3g，3次/日，口服；左氧氟沙星胶囊0.2g，2次/日，口服。
▎分析：
蒙脱石散含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。抗生素与之同时口服，可被蒙脱石散吸附而排除体外。同时，蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。
与抗菌药联用应先用抗菌药，再服蒙脱石散，两药间隔至少2小时。蒙脱石散一方面可对细菌、病毒及胆盐起有吸附作用，另一方面还可对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有强固定、抑制作用。所以，先用抗菌药杀灭病原微生物后，再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素（尤其是致病性革兰阴性菌内毒素）。
▎建议：
先用左氧氟沙星，再服蒙脱石散，两药间隔至少2小时。
08
多潘立酮联合消旋山莨菪碱？
▎病例：患者，男，47岁。因“腹痛、呕吐、腹泻1天”就诊。
▎诊断：急性胃肠炎。
▎处方：
多潘立酮片10mg，3次/日，口服；消旋山莨菪碱片10mg，3次/日，口服。
▎分析：
多潘立酮增加胃动力，促进胃排空，抑制胃部平滑肌逆向蠕动，抑制呕吐。抗胆碱药消旋山莨菪碱抑制胃蠕动，拮抗多潘立酮增强胃运动功能的效应。
其他促胃肠动力药如甲氧氯普胺、莫沙比利、伊托必利与消旋山莨菪碱可发生类似相互作用。
▎建议：
单用多潘立酮片。
09
左氧氟沙星合用硫酸亚铁？
▎病例：患者，女，28岁。因“腹泻2天”就诊。既往有“缺铁性贫血”病史1个月。
▎诊断：①急性肠炎；②缺铁性贫血。
▎处方：
左氧氟沙星胶囊0.2g，2次/日，口服；硫酸亚铁片0.3g，3次/日，口服。
▎分析：
同时应用左氧氟沙星与硫酸亚铁，左氧氟沙星可在胃肠道中与铁离子形成不溶性的螯合物，使其吸收减少，血药浓度降低。
含铝、镁、钙、铁、锌多价阳离子制剂（如氢氧化铝、三硅酸镁、乳酸钙、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等）与喹诺酮类抗菌药之间都有类似相互作用。
▎建议：
避免左氧氟沙星胶囊与硫酸亚铁片合用，可用盐酸小檗碱片代替左氧氟沙星胶囊。
10
呋喃唑酮联合藿香正气水？
▎病例：患者，女，38岁。因“发热、呕吐、腹泻3小时”就诊。
▎诊断：急性肠炎。
▎处方：
呋喃唑酮片0.1g，3次/日，口服；藿香正气水10ml，3次/日，口服。
▎分析：
呋喃唑酮与含乙醇的中药制剂藿香正气水合用后，因前者抑制乙醛脱氢酶活性，造成患者体内醛中毒而引起双硫仑样反应。因此，呋喃唑酮不宜与含乙醇的制剂合用，同时服药及停药后5天内不宜饮酒。
头孢菌素类如头孢唑林、头孢曲松、头孢呋辛、头孢匹胺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢米诺、头孢美唑、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢孟多、头孢替安、头孢替坦、头孢尼西及硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑与含乙醇的中药制剂藿香正气水合用可发生类似相互作用。
藿香正气口服液不含乙醇，与呋喃唑酮无类似相互作用。
藿香正气水有解表化湿、理气和中的功效，用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，症见头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻。
▎建议：
符合藿香正气水适应证者单用藿香正气水；急性感染性腹泻可选用左氧氟沙星胶囊。
参考文献：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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