原创刘铁权医学界消化肝病频道
这些奇怪主诉你遇到过吗？
主诉是患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。患者主诉能够初步反应病情的轻重缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。
医生在问诊过程中，应用专业知识，从患者的口述中梳理整个病情，做出诊断与鉴别诊断。然而由于患者不具备专业知识，有些问题并不能准确描述，如果不注意鉴别，有时会对医生产生误导。下面列举一些消化科常见的、容易引起误解的主诉。
01
吐血
上消化道出血时，当胃内潴留血液达到一定程度时，会诱发呕吐动作，从口中吐出来，称之为呕血。呕血不是简单的一个动作，而是一组动作的组合。
患者首先出现恶心，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。
急诊不时会遇到这样的患者，说：“大夫，我吐血了，是鲜红的血！”
作为一名消化科医生，首先想到就是消化道出血。而实际上这种患者可能是由于咽喉或口腔疾病导致的出血，这和我们所说呕血是不一样的。首先这种出血没有明显恶心呕吐的感觉，像吐唾沫一样吐出来了。其次如果出现呕血，一般出血量比较大，可能会合并心慌、冷汗、晕厥等血容量不足的症状。而这种吐血，一般总量不会太大，虽然颜色很新鲜，一般不会出现血容量不足症状。
02
胃痛
患者经常把定位于中上腹部的疼痛描述为胃痛，因为他们认为那里只有胃的存在。
事实上，引起中上腹部疼痛的原因很多。比如，心梗引起的上腹疼痛在临床上屡见不鲜，由此出现了很多血的教训。
医院已经将心电图作为颌面以下，脐以上疼痛患者必备检查。除了心梗，肝胆系统、胰腺疾病等都可以引起上腹部疼痛。门诊遇见中老年主诉上腹部疼痛，除了心电图、胃镜，一定不要忘记彩超检查。
03
烧心
酸相关性疾病是指一类与胃酸攻击作用密切相关的上消化道疾病，包括器质性疾病和功能性疾病。根据病理生理机制的不同，酸相关性疾病主要分为消化不良、胃食管反流病和消化性溃疡病三大类。
烧心是指胃部或胸骨后的烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，是胃食管反流病最常见的症状。
临床工作中会发现，如果不进行相关的解释，多数患者都会将烧心和上腹部烧灼感混淆。上腹部烧灼、灼热的感觉，可见于功能性消化不良，也是酸相关疾病的一种。两者最大的区别就是烧心会有自胸骨下段向上伸延的烧灼感，严重时会有酸性的刺激液体反流入口腔。相对来说，这两者即使混淆，也不会有太大的不良后果。
04
腹泻
腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、大便失禁等症状。
问诊过程中应该注意询问排便次数、量、性状、气味等。同时询问是否伴有腹痛、发热等症状。
曾经遇到有一位老年女性患者，就是主诉腹泻入院，治疗效果不佳。但实际上这名患者仅仅是排便次数增加，而每次排出粪便很少或者根本没有排出粪便，最后的诊断是肠系膜动脉缺血。肠道缺血后产生强烈的胃肠道排空症状就是她所说的“腹泻”。
急性肠系膜上动脉栓塞是临床急症，典型三联征为急性剧烈腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或排便次数增加)。除了上述三联征，还会有症状与体征不平行、D-二聚体升高等异常。该病一旦延误诊断，后果很严重。
所以我们在问诊中需要做的是利用专业知识，引导患者正确描述自己的病情，避免被患者的主诉所误导。
05
黑便
上消化道或小肠出血在肠腔内停留的时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，这种化合物会使大便变黑，因其形、色如柏油，故称为柏油样便。柏油样便不仅粪便的外观是黑色的，有血腥味，而且由于硫化铁使肠壁黏液分泌增多，故而使其具有光泽，带粘性。当上消化道出血超过50ml时，就可以出现。
其实，黑便和柏油样便并不是一回事。有些患者发现大便颜色发黑后先是上网搜索，发现黑便和消化道出血有关系，医院检查。
大便颜色发黑并不都是消化道出血：一些食物也是可以导致大便颜色改变的，例如吃了猪血、羊血，或者是牛肉、猪肝等。动物血中的铁可以在肠道内形成黑色的硫化铁，这样就会导致大便颜色变黑。口服活性炭末、补血的铁剂、治疗胃病的铋剂和某些中药，也可以引起大便变黑。某些口腔、咽喉附近疾病出血的患者，不自觉地把血液吞咽进入消化道后，也会出现柏油样便的情况，也要注意鉴别。
06
家属代诉
患者自己说的话都要进行鉴别，更何况家属的代诉了。
一位老年患者，主诉腹胀就诊。
我问患者大便正常不？一旁的家属抢着回答说正常。
我接着问患者，您几天没排大便了？患者说有一周了。
我看了一眼家属说你怎么能说正常呢？
这种例子不胜枚举，有些家属甚至故意隐瞒病史，我们就更得擦亮眼睛，有可能的话，尽量当面问诊检查，避免掉进“陷阱”。
以上仅仅是消化科常见的症状和主诉。唯有从简单情况开始，重视知识的积累，逐步建立自己的鉴别诊断体系，才能更好地面对复杂情况，提高自己的诊断水平。
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：刘铁权
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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