摘要
背景：癌性肠梗阻（MBO）是晚期癌症患者，特别是腹部肿瘤患者的常见并发症。MBO的临床管理需要根据疾病预后采取具体和个体化的方法。手术是推荐的治疗方法。当有手术禁忌时，应考虑微创的方法，如内镜治疗等。对不能手术和不考虑手术的MBO的优先项是控制症状和促进最大程度的舒适度。
目的：本研究旨在为MBO的有效管理提出建议。
方法：对巴西肿瘤外科学会的所有成员进行问卷调查，其中41名外科医生参与了调查。对从国家医学图书馆数据库检索的研究对参与者选择的特定主题进行了文献综述。这些主题解决了关于MBO管理的问题，以定义证据的水平和每个建议的强度，并使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本。
结果：参与者强烈建议使用所审查的医疗方法和管理策略的大多数方面。
结论：基于文献中最有力的证据，制定了概述MBO管理策略的指南。
KEYWORDS：腹部肿瘤，癌性肠梗阻，实践指南，治疗方法
介绍
恶性肠梗阻（MBO）与晚期癌症相关，是一种经常发生在胃肠道和妇科肿瘤患者的医学并发症。因此，外科医生决定是进行姑息性手术还是提供唯一的保守的医疗舒适措施作为临终护理仍然是一个挑战。识别MBO需要有妇科或胃肠道来源的癌症病史的临床证据，体格检查和影像学检查（计算机断层扫描或磁共振成像[MRI]）显示存在腹腔内恶性疾病。尽管大多数诊断的原发肿瘤来自妇科和胃肠道，但腹外恶性肿瘤也涉及MBO作为潜在的医疗并发症的一部分。
通常与MBO相关的原发性癌症是结肠直肠癌（25%-40%）、卵巢癌（16%-29%）和胃癌（6%-19%）。该综合征可表现为多个或单一点梗阻，可能是由于其他潜在的原因和机制。梗阻可以是部分的或完全的。根据管腔闭塞的程度，MBO患者会因腹胀、痉挛、恶心和呕吐、气体和粪便停止排出以及逐渐无法进食而出现疼痛。
这种高负荷的症状会损害病人的生活质量。它与糟糕的预后和几周至几个月的短寿命预期相关，使MBO的诊断成为一种终前事件，并对患者及其家属的生活造成毁灭性的影响。这些症状的性质和侵袭性是由于肠腔梗阻、肠蠕动受损和肿瘤生长引起的运动性改变。液体和气体的滞留导致腔内压力的增加，通过肠内嗜铬细胞产生5-羟色胺3（5-HT3），神经元间系统的激活，以及伤害性感受介质的释放，导致内脏血管舒张和细胞高分泌。这一系列事件会导致强烈的肠水肿、分泌物残留增加、腹胀和腹痛，这种情况必须与那些与肿瘤生长无关的情况进行区分，如条索、粘连、便秘和阿片类结肠等。
鉴于对MBO的怀疑，文献推荐进行影像学检查。计算机断层扫描（CT）被认为是诊断的金标准，不仅有助于识别梗阻的水平和程度，还有助于确定相关的病理过程，在确定适当的手术和侵入性方法中起着重要作用。CT不能明确区分MBO和非恶性粘连，预测价值较低。尽管其准确性较低，但腹部x平片在评估便秘及其作为潜在症状原因的严重程度方面也很有用，考虑到其低成本和可及性，它仍然是几乎所有疑似肠梗阻患者的一个重要的初步影像学研究。
保守的措施包括肠道休息和药物治疗。抗胆碱能药物、抗分泌药物如生长抑素类似物、神经抑制剂、糖皮质激素和阿片类药物是抑制炎症和减少腔内分泌量，防止引起疼痛的肠蠕动，促进胃排空，减少疼痛和痉挛，恶心和呕吐。这些症状出现在70%以上的患者。
30多年的奥曲肽使用后，一些有争议的问题，建议进一步研究澄清使用的时间和有效性。不仅没有呕吐天数作为终点，也讨论减少呕吐的每日频率作为相关的临床参数，还要考虑到药物的高成本。
然而，由于缺乏高级别的证据，这些病人的共识和指南，包括了适当的手术方法和症状临床管理，临床问题相关的医疗管理观察，但需要建立完善MBO的理想治疗模式。
MBO的姑息治疗现状要求发展一种针对患者愿望和患者及其家属期望的个性化和个性化方法。手术干预在纠正如腹膜炎、穿孔或缺血迹象等严重情况中起着重要作用。
在保守治疗期间，完全或持续的梗阻也是手术的指征。涉及节段性切除术的技术推荐采用回路、肠旁路、造口和引流等策略。然而，大多数患者被认为不能手术（6.2%-50%）；在所有情况下，手术方法与高发病率（6%-32%）和死亡率（7%-44%）、住院时间延长和早期再梗阻风险（6%-37%）相关。
已经进行了一些研究来确定预后因素、表现状态（PS）、腹水3L、癌变、多点梗阻和可触及的腹部肿块，以帮助选择能够安全地接受手术或侵入性方法的患者，具有更明确的风险和益处。
决定使用开放手术方法包括对这些患者的正确选择，并确定MBO是晚期疾病的表现还是初始事件，患者处于良好的临床条件，以忍受手术的压力影响及其已经描述的风险。然而，与鼻胃减压、腹腔镜、去体积手术和使用肠外营养有关的问题仍然存在。姑息性干预的有效性必须根据患者认识的症状的完全缓解进行评估。如果伴随着生活质量的普遍改善、发病率和死亡率的有限以及资源的合理使用，该方法具有巨大的附加价值。
近年来，更有效的对症治疗技术的发展。在超过70%的高度梗阻和60%-%的低水平梗阻患者，如支架和减压内镜或介入手术，特别是胃造口术，提高了这些病人的护理质量。当常规手术不能进行，这些治疗可以减少并发症和死亡率和提高成功率控制症状，特别是恶心和呕吐。
关于任何手术条件的治疗的决定通常都是基于现有的原则、描述良好的手术过程和文献中强有力的证据来进行的。在处理MBO案例时，仍有一定的待确定因素需要澄清。
因为只有少数试验相关的手术姑息治疗MBO进行了这个问卷调查，试图汇集最好的科学证据和当前的方法治疗这种情况，将他们与41位癌症外科医生的实践和评估结果相结合，生成数据，可以构建一个健壮的知识体系，以提高诊断方法，并为每个病人定义最佳的临床和手术管理策略。
材料和方法
本研究于年6月10日至年10月29日期间进行。对巴西外科肿瘤学会（BSSO）的所有成员进行了一份问卷调查。其中，只有41名外科医生参与了这项研究。共分为11个与MBO管理相关的临床相关问题
主要主题：影像学方法、手术指征、鼻胃管使用、症状药物、全肠外营养（TPN）、化疗、减压胃造口术、支架、衍生程序、加压腹腔气溶胶化疗（PIPAC）和热腹腔内化疗（HIPEC）。
成立了一个工作组，审查国家医学图书馆数据库中的文献，并为每个指定问题的建议草案。13名BSSO医疗协调员审查了最初的建议。我们使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本来确定工作组提出的每项建议的证据水平和强度（表1）。最后，通过调查SurveyMonkeywebsite网站进行投票，以确定专家小组成员对每项建议的同意程度。为了达成共识，至少90%的小组成员必须同意答案；由于未能达到这一比例，导致在调查结束时进行了另一轮投票。最终，提出了一个得到多数人批准的建议。
共识水平：agreement-73.8%；disagreement-9.6%；投票弃权-16.6%。
结果和讨论
1.PIPAC
PIPAC是MBO患者的禁忌症，包括预期生存不到3个月，接受TPN治疗，失代偿腹水，同时接受肿瘤与胃肠道切除，化疗过敏反应或相对禁忌的腹膜外转移，东部肿瘤合作组（ECOG）PS得分2，门静脉血栓形成。
推荐：PIPAC禁忌用于MBO治疗。
证据级别：四级；推荐程度：C。
共识水平：同意-61.9%；不同意-7.2%；投票弃权-30.9%。
2.HIPEC和细胞减灭
MBO的背景使完全的手术减体积极不可能。然而，在一个孤立的癌灶，如果可以切除影响区域实现CC0或CC1细胞减少（在特定的组织学类型和应对辅助癌症治疗），HIPEC可以考虑为选定患者后多学科讨论中心执行技术的经验。
建议：在有实施该技术经验的中心进行多学科讨论后，可以考虑进行细胞减灭手术加HIPEC。
证据级别：四级；推荐程度：C。
3.诊断中的补充检查
对于疑似MBO的患者，应进行腹部x线检查作为初步筛查。腹部CT在MBO的诊断中起着关键作用。它可以通过确定梗阻是高或低还是全部或部分来确定梗阻的程度，并可以检测到缺血、坏死或穿孔的存在。尽管如此，对疾病的评估以及腹水和远处器官的多发性转移的检测有助于确定预后和治疗的选择。与CT相比，MRI更耗时、更昂贵，在图像质量方面也更多变。在评估更严重的MBO时，CT是首选，因为它比MRI更准确和快速地检测穿孔。
建议：MBO放射学评估最初是由腹部x线摄影和CT对比组成的。与CT相比，MRI的应用较少，优点也很少。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-%。
4.经皮内窥镜造口术
在MBO中，经皮内镜胃造口术、空肠造口术是必须迅速选择的非手术治疗，因为延迟治疗超过72小时，死亡风险增加3倍，全身感染并发症风险增加2倍，住院次数，且住院时间显著增加。内镜手术对于不适合手术或拒绝接受开放手术干预的患者是很有前途的。最常见的经皮减压手术是胃造口术，也称为“PEG管”，空肠造口为PEJ。这些手段被用作鼻胃管的替代品，并减少其副作用，如狭窄、鼻不适、鼻侵蚀，甚至支气管抽吸。由于在大多数情况下易于插入，PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。
由于导管沿胃前壁放置，减压和症状不能完全缓解，因此通常需要额外的姑息措施来治疗症状。结合其他医学技术，经皮胃造口术提供了间歇性摄入口服液体的可能性。这些手术应该由经验丰富的内窥镜医生或介入放射科医生进行。这些专业人员很容易做到这一点，并使超过80%的患者能够控制症状。与插入PEG进行肠减压相关的并发症很少发生，特别是在晚期恶性肿瘤环境中使用相对较短的时间时。腹水患者需要更多的护理，这些患者需要更高的并发症发生率，并需要事先治疗腹水与缓解穿刺或放置腹腔内缓解导管。
建议：经皮内窥镜手术应仅由训练有素的内窥镜医生或经验丰富的介入放射科医生进行，并应适用于身体虚弱的患者、不适合接受麻醉的患者和预期寿命小于90天的患者。
证据级别：三级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-73.1%；不同意-9.1%；投票弃权-17.8%。
5.支架
内镜下自膨胀金属支架在MBO的治疗中起着重要的作用。因此，它们被越来越多地用于解决原发性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔内壁支架对缓解MBO患者症状的成功率较高。在上消化道恶性梗阻中，腔内壁支架的成功率大于70%（胃、十二指肠和空肠梗阻）；在完全和不完全结直肠梗阻中，成功率为64%-%。最终的支架植入可能包括引导管腔的初步治疗，例如，激光或球囊扩张。尽管风险包括穿孔（0%-15%）、支架移位（0%-40%）或再闭塞（0%-33%），但支架往往可导致长时间症状的充分缓解。支架插入适用于选定的患者的有限癌变和梗阻局限于单个近端点。除了缩短住院时间、降低发病率、降低死亡率和成本等好处外，植入支架后，MBO症状在48小时内减轻，患者可以接受口服喂养。目前，多达40%的病例会对症状的早期复发进行讨论，通常需要额外的入路，如支架置换或通过穿孔（4.5%）、移位（11%）或潜在的肿瘤生长，这需要进行新的内镜干预。此外，它应该由训练有素的专业人员在大容量的中心进行，以便在发生并发症的情况下提供足够的手术干预。尽管与手术入路相比，支架植入术缓解梗阻的效果较差，但通常更符合临终护理的目标，90%的病例获得成功。
建议：上消化道支架推荐用于原发性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它们必须在经过训练有素的专业人员的内窥镜指导下进行。主要适用于不适合接受麻醉和接受手术的虚弱患者。它也被建议用于那些可能需要姑息性化疗以立即缓解症状的患者。结肠和直肠支架在选定的MBO患者中有很高的成功率。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-83.3%；不同意-0%；投票弃权-16.7%。
6.肠外营养支持
MBO通常是疾病病程中的晚期事件，患者在诊断后的中位生存期为1-9个月。尽管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手术治疗患者在初始控制后MBO症状复发，但在肿瘤学文献中，TPN在随后的进行性饥饿管理中的作用仍存在争议。其中之一TPN的目的是维持或恢复适合进行手术的患者的营养状况。在MBO中，TPN只起这种许可作用，延长肠道休息时间，同时保持患者存活。TPN的好处是不确定的，主要提供的证据水平是仅在接受TPN的患者中进行的研究，而不是将他们与那些没有接受TPN的患者进行比较。TPN的可能指征主要取决于对两个前提的评估：因营养恶化或因肿瘤快速进展而早期死亡的患者。在接受TPN治疗的MBO患者中，约13%出现并发症，包括导管插入部位感染（中心静脉导管）感染、血栓形成、电解质紊乱和液体过载；TPN用于帮助维持患者在死亡前最多2-3个月的营养状态。TPN停止的情景有：当肠道运输恢复后，启动其他治疗，或当病人有其他条件禁忌的肠道支持，如难治性恶病质，活跃的死亡过程，或MBO的致命性病情变化。在这些情况下，建议停止肠外支持，并应与患者和家属进行讨论。最后，只有30%存活超过3个月的患者能够受益于TPN。因此，它不应该被常规地用于MBO的治疗。
建议：在MBO的背景下，TPN的目标是维持或恢复适合手术的患者的营养状况。TPN在不能手术的MBO的晚期癌症患者中的适应症仍存在争议。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-90.4%；不同意-2.4%；投票弃权-7.2%。
7.MBO的评价与管理
虽然手术评估必须防止可能的并发症（如缺血和穿孔），但没有高证据描述大多数出现MBO的患者理想的治疗方法。即使在手术紧急的情况下，如果患者的整体疾病预后或治疗目标与更积极的措施不一致，仍然可以选择非手术方法。手术治疗取决于疾病的范围和位置、一般预后、营养状况和最近是否使用类固醇/化疗的评估。对适当的手术干预的多重警告和不明确的建议进一步强调了多学科方法的必要性和早期管理计划的重要性。仔细选择病人是必要的。文献记载，在可以避免手术的情况下，年龄增长、疾病晚期、总体健康状况恶化和营养不良是导致预后不良的主要因素。一些研究已经集中在确定一些预后因素，以选择那些可以从手术中受益的患者，这似乎对那些预期寿命超过2个月的患者有用。既往研究已确定年龄、腹水、既往放疗、多部位肠梗阻、癌变、可触及肿块以及从诊断到梗阻的短时间间隔是手术预后不良的临床指标。PS是对病人功能能力的一种衡量标准。两种最常用的测量系统如下：ECOG和卡尔诺夫斯基性能量表。此外，PS是MBO患者的一个重要的预后指标。ECOGPS评分为0-1的患者生存期为天，而ECOGPS评分为2和3-4的患者生存期分别为63天和27天。在Perri等人发表的研究中，4个变量与MBO姑息性手术后30天和60天的总生存时间相关：年龄60岁，腹水大于2L，非卵巢原发肿瘤，白蛋白为2.5g/dl。然而，PS并没有被评估。关于潜在的原发疾病过程和治疗的一般结果，在胃肠道疾病患者和妇科疾病患者之间没有观察到显著差异。在姑息治疗的情况下，病人的期望是主观的。由于这些原因，除了目前的发病率状况外，还必须告知患者及其家属有关他们的生活情况预期。
建议：在精心挑选的患者中，姑息性手术后的症状可以预期得到缓解，但新的或复发的症状限制了他们的持续时间。对于低PS、营养不良和以前没有治疗过肿瘤的患者，除了尽量减少术后并发症外，其潜在的好处将难以预测。
证据级别：IV；推荐程度：D。
共识水平：同意-85.7%；不同意-0%；投票弃权-14.3%。
8.鼻胃管
鼻胃管可促进胃肠道暂时减压，减轻恶心、呕吐和疼痛。然而，考虑到它引起的不适，频繁的阻塞需要更换，以及更严重事件的风险，包括吸入性肺炎、粘膜溃疡、咽炎和鼻窦炎，这不是一个现实的长期解决方案。因此，在选定的患者中需要认真观察，以控制由药物治疗引起的难治性呕吐，并应尽快移除。如果引流量低于ml/24小时，应拔出胃管。当手术不可行时，放置减压胃造口术（通过内镜或介入放射引导）是一个合理的长期选择。
建议：使用鼻胃管应是一种临时措施，以控制药物治疗引起的呕吐。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意95%，不同意-5%。
9.症状控制药物
患者的药理学管理集中于充分控制疼痛、恶心、呕吐和脱水。在不能手术的患者中，它可以缓解60%-80%的MBO患者的症状，旨在减少炎症和瘤周肠水肿（糖皮质激素），以及腔内分泌物和蠕动运动（抗胆碱能药物和奥曲肽）。
阿片类药物：基本的镇痛方法包括使用阿片类药物的安全性、多种可能的给药途径、广泛的治疗范围，以及对大多数疼痛机制（躯体、内脏和神经病变）的良好疗效。吗啡是首选的阿片类药物，可经静脉注射或皮下注射使用。
生长抑素类似物（奥曲肽）：抑制胃、胰腺和肠道分泌；减少胃肠运动；并可减轻疼痛和其他肠梗阻症状。尽管现有的数据相互矛盾，但一些研究表明，超过60%的患者治疗成功，并且在MBO的症状管理方面优于孤立的抗胆碱能药物。奥曲肽的使用剂量为0.2-0.9mg（分为2-3个剂量/天，皮下注射）。对治疗有反应的患者可以接受长效奥曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide进行维持治疗。
止吐药：氟哌啶醇（剂量：0.5-2mg，静脉注射或持续输注5-10mg/day），一种选择性多巴胺（D2）受体拮抗剂，是MBO患者的主要止吐药。促动力药物如胃复安（30-40mg/day）可用于部分梗阻，但如果有完全的机械性或结肠梗阻，则禁忌。然而，以往关于5-HT3拮抗剂有效性的研究结果仍不一致。
抗胆碱能药物：丁基溴氯巴胺（氢）是治疗不能手术的肠梗阻的首选一线抗分泌药物。通常处方剂量为40-mg/day，静脉注射或皮下注射。
糖皮质激素：使用地塞米松（8-16mg/day）可能有助于那些对使用止吐药的抗分泌治疗无效的患者。
在部分肠梗阻的情况下，生理病理机制是功能性的，如果早期开始治疗可以可逆，推进和抗分泌剂联合可以协同作用，使肠道转运快速恢复。
建议：在控制肠梗阻的症状时，特别是恶心和呕吐，使用减少胃肠道分泌物的药物，如抗胆碱能药（scopolamine）、生长抑素（奥曲肽）和止吐药（胃复安或氟哌啶醇）。在抗分泌药物中，东莨菪碱可以应用；对于对该药物无反应的患者，可以使用奥曲肽。可用皮质类固醇，以减少环水肿、肿瘤肿块和局部炎症因子。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-97.5%；不同意-0%；投票弃权-2.5%。
10.化疗对MBO的影响
虽然全身治疗是转移性癌症患者的主要治疗方法，但该策略对MBO患者的使用是有限的，因为以前的回顾性研究显示了相互矛盾的结果。在一项涉及年龄为65岁的的胃肠道、妇科或泌尿生殖系统癌患者的研究中，化疗提高了结肠直肠癌、胰腺癌和卵巢肿瘤患者的生存期。此外，与单独手术相比，术后使用化疗与更长的生存期相关（风险比：2.97,95%可信区间：2.65-3.34，p0.01）。
加拿大先前的一项对妇科癌症患者（73%的卵巢癌）进行的回顾性分析显示，姑息性化疗疗效为(83%vs56%）。与接受常规治疗的患者相比，通过多学科项目辅助的患者，从这个意义上说，化疗在选定的患者组中显示出了对癌症预后的积极影响。
相比之下，一项对不适合手术的患者（75%胃肠道肿瘤患者）和姑息性化疗候选患者（70%未治疗）进行的回顾性研究表明，使用全身治疗显著增加了*性的风险，但没有改善患者的生存。另一项研究表明，全身化疗联合肠外营养治疗小肠肠梗阻患者的疗效低，发病率和死亡率风险高。从这个意义上说，考虑到化疗对肠梗阻患者的不确定益处，这应该是一个由多学科讨论指导的例外策略，并要考虑到患者的肿瘤生物学和临床状态。
建议：不推荐MBO的姑息性化疗；进行时，应在多学科会议上讨论，考虑肿瘤生物学、患者的临床状态和患者的预后。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-%。
11.手术旁路/吻合术
对于由局部晚期或非转移性原发性肠肿瘤引起的MBO患者，有治疗目的的手术干预仍然是主要的一线治疗方法。然而，对于因晚期不治之症而出现梗阻的患者，影响最终治疗计划的因素包括患者及其家人在外科医生和肿瘤医生的指导下制定的护理目标。在这个时候请一个姑息治疗专家也是有益的。患者的原发性恶性肿瘤类型、癌症分期、既往治疗（手术、放疗或化疗）、患者的临床情况和共病在选择该方法中都起着关键作用。正确识别哪些患者将从手术治疗中获益是至关重要的，因为在这一人群中，外科手术的并发症发生率和死亡率风险非常高。对于无腹膜炎或临床状况无恶化的患者，我们尝试通过插入鼻胃管进行初始减压48小时。在这段时间内出现持续梗阻症状的患者，如果被认为是合适的手术候选人，则接受明确的手术干预：手术干预的指征应与这些患者的“30天死亡率预测指标”来证实。一旦决定进行手术，就应该选择治疗梗阻所需的手术程序类型。姑息性手术与30天死亡率相关，范围从0%到32%，并发症发生率从22%到87%；主要并发症包括瘘管形成、脓*症和早期再梗阻。特别是由于复发性卵巢癌导致的MBO患者，最近的系列报道了MBO手术患者的中位生存时间为11.4-12.6个月，非手术患者为3.7-3.9个月。据报道，两个基本因素，疼痛减轻和再梗阻，通过手术缓解显著改善。
建议：决定使用哪种技术取决于梗阻的位置、患者的共病和整体预后。手术治疗包括微创和更保守的干预，以缓解症状和尽可能恢复肠功能。
证据级别：二级，推荐程度：B级。
共识水平：同意-%。
结论
BSSO召集了一组经验丰富的癌症外科医生，并搜索医学文献，以概述MBO管理的策略。这种情况经常发生在胃肠道或妇科癌症患者中，并在世界范围内普遍存在。因此，我们强调，对于任何手术条件，特别是在这种情况下，选择MBO治疗，都应该基于原则、描述良好的手术程序和文献中强有力的证据。